《尿路梗阻及其他概要》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿路梗阻及其他概要（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,2019/10/19,第八节、泌尿系统梗阻,2,2019/10/19,概论,泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影响尿液的分泌和排出。 泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的必要条件。 泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能衰竭。,3,2019/10/19,概论,尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病。 尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和结石又会加重梗阻的程度。 梗阻、感染、结石可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点。,4,2019/10/19,概论,根据梗阻发生的原因分机械性和动力性
2、1 机械性梗阻 先天性梗阻 后天性梗阻 2 动力性梗阻 根据梗阻发生的部位 1 上尿路梗阻 2 下尿路梗阻,5,2019/10/19,一、概述,肾盏梗阻、肾盂梗阻 输尿管梗阻 膀胱出口梗阻 尿道梗阻,6,2019/10/19,7,2019/10/19,原因,泌尿系结石:肾结石、输尿管结石、膀胱结石 泌尿系肿瘤:肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外肿瘤压迫:腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移 泌尿系结核:肾结核、输尿管结核、膀胱结核 泌尿系畸形:肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等 损伤因素:手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管
3、闭锁 炎症因素:反复淋病感染引起尿道狭窄 前列腺增生症,8,2019/10/19,病理生理,梗阻以上尿路扩张。初期:管壁增厚；后期:管壁变薄。肾积水时肾盂扩张，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后成为一个无功能的水囊。 膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水。 梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石。,9,2019/10/19,病理生理,肾盂内压增高 肾小球滤过停止 “安全阀”开放 “四条途径”返流 肾小球滤过恢复,10,2019/10/19,11,2019/10/19,临床表现,上尿路梗阻为患侧腰痛。 下尿路梗阻主要为进行性排尿因难，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁
4、。 长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。,12,2019/10/19,治疗原则,病因治疗: 消除引起尿路梗阻的原因，如肾盂成形术，体外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术。 双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行手术。 造瘘:上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘。 肾切除术:如对侧肾正常，可将患侧肾切除。,13,2019/10/19,二、肾积水,尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水（hydronephrosis）。,14,2019/10/19,临床表现,表现为原发病变的症状和体征
5、。 有腰部隐痛不适，腰腹部剧烈绞痛， 下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱能排空，甚至出现尿潴留， 不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。 肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。,15,2019/10/19,诊断,诊断肾积水的诊断一般不困难，除确定肾积水存在及程度，还应弄清楚引起积水的病因、梗阻部位、有无感染及肾功能损害情况。 影像学检查对肾积水的诊断非常重要，包括B超、泌尿系统平片、尿路造影（顺行、逆行）、MRI及CT检查等。 放射性核素肾显像可以区别肾囊肿和肾积水，并可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。,1
6、6,2019/10/19,正常静脉尿路造影,17,2019/10/19,肾输尿管积水,18,2019/10/19,输尿管梗阻,19,2019/10/19,双肾积水,20,2019/10/19,肾输尿管积水,21,2019/10/19,治疗,肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。 如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和肾功能的改善；如梗阻病因不能除去，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。 重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时，可切
7、除病肾。,22,2019/10/19,三、良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia,BPH,老年男性常见病。 35岁开始增生，50岁出现症状。 占泌尿外科住院病人的811%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。 50岁以上的发病率为50%， 60岁以上的发病率为60%， 70岁以上的发病率为70%， 依此类推。,23,2019/10/19,一 年龄与发病的关系,随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长 男性在36岁以后可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状,24,2019/10/19,病因,目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。 随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌
8、激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,25,2019/10/19,病理,前列腺分区(McNeal分区): 中央带:射精管穿过 移行带:前列腺增生起始部位挤压外周腺体形成假包膜(外科包膜)而有明显的界限。 外周带:前列腺癌发生部位 前列腺增生引起排尿困难: 平滑肌增生、痉挛收缩 腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压 逼尿肌肥大、形成小粱、憩室尿失禁 尿潴留:结石和感染，肾积水，肾功受损。,26,2019/10/19,正常前列腺,20克 纤维肌肉腺体 间质：平滑肌-肾上腺素能受体 上皮 倒锥形 膀胱与骨盆之间 包绕尿道前列腺部,27,2019/10/19,28,2019/10/19,29,2
9、019/10/19,尿道面积缩小 尿道长度增加 尿道迂曲,机械性梗阻,前列腺尿道 前列腺 受体兴奋 前列腺包膜,膀胱颈 前列腺尿道,张力增加,膀胱出口梗阻,前列腺增生,动力性梗阻,病理学与病理生理学,30,2019/10/19,BOO,膀胱结构和功能改变,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的症状和体征,排尿等待 尿线细、无力 排尿费力 尿终滴沥,急、慢性尿潴留 充盈性尿失禁,上尿路积水 上尿路损害,31,2019/10/19,临床表现,膀胱刺激(充盈)症状 （最影响患者生存质量 ） 尿频,尿急,夜尿及急迫性尿失禁,前列腺体积增大，血管增多，充血刺激 残余尿量增多，膀胱有效容量缩小,32,2019/1
10、0/19,膀胱梗阻(排尿)症状 （进行性排尿困难是BPH最重要的症状） 排尿踌躇,排尿费力,尿线变细,尿流无力, 终末滴沥,排尿时间延长.,33,2019/10/19,急性尿潴留 前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留.,34,2019/10/19,慢性尿潴留 前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁.,35,2019/10/19,其他症状 合并感染膀胱刺激症状 合并结石症状明显 前列腺表面血管扩张、充血无痛性血尿 长期排尿困难腹股沟疝、脱肛
11、或内痔,36,2019/10/19,诊断,诊断的线索,50岁以上男性出现： 夜尿增多或进行性排尿困难 反复发作下尿路感染、 膀胱结石 或出现肾功能不全时 均应注意有无前列腺增生,下列检查可帮助诊断,直肠指诊,尿流率检查,B超检查,PSA测定,尿动力学检查,体积增大，表面光滑 、质韧、有弹性，中 央沟变浅或消失,反映排尿功能的参数 最大尿流率15ml 最大尿流率10ml,直接测定前列腺大 小、内部结构等； 测定膀胱残余尿,排除合并前列腺癌,评估逼尿肌功能等,37,2019/10/19,检查,B超:测定前列腺大小，正常234cm。是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿。 尿动力学:最大尿流率
12、(uroflometry)15ml/sec，排尿不畅；10ml/s则梗阻严重。评估最大尿流率须尿量超过150ml才有意义。用尿动力仪测定压力-流率可鉴别神经源性膀胱、逼尿肌和尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难。排尿期膀胱内压9.3Kpa。 前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌。 其他检查:直肠指诊等。,38,2019/10/19,治疗,进入临床期前列腺增生症的患者，症状会逐渐加重，患者必须进行治疗。在选择方法时，要考虑下列问题,治疗方法应当简单，易行，痛苦小。 安全，有效，经济。 容易被患者所接受，长期效果好。,39,2019/10/19,可供选择的BPH治疗方案,药物治疗
13、,观察等待,手术治疗,40,2019/10/19,History（病史） Physical Examination（体检） Laboratory Tests（实验室检查） Diagnostic tests（诊断检查）,（有绝对手术指征）,（无绝对手术指征）,（症状明显）,（无效),Prostate50gms,（无效）,Prostate50gms,（症状轻微）,（1R受体阻断剂),(非那雄胺）,（前列腺切除术）,（等待观察）,41,2019/10/19,目前治疗药物有三种类型,a受体阻滞剂 一线首选 5a还原酶抑制剂 二线合并 植物制剂,42,2019/10/19,应用-受体阻滞剂依据,引起BO
14、O由-受体介导 (动力性) 交感神经兴奋受体介导前列腺组织肌张力增加 BPH患者的尿道压力增加约1/2由-受体调节 精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神经药物加重梗阻症状 1受体起主导作用，亚型中以1A为主,43,2019/10/19,应用受体阻滞剂依据(二),应用-受体阻滞剂 前列腺平滑肌松弛 尿道闭合压下降 梗阻症状改善 排尿通畅 残余尿量减少,44,2019/10/19,非选择性(-1/ -2)：不良反应多 酚苄明 低选择性(-1)：体位性低血压危险,剂量难控制 Prazosin（哌唑嗪） Alfuzosin（阿夫唑嗪） Terazosin（特拉唑嗪） Doxazosin（多沙唑嗪） 高选
15、择性（-1A/ -1D ）:全新结构 哈乐(tamsulosin) Drugs 1996 Dec;52(6):883-898,a-受体阻断剂分类,45,2019/10/19,5还原酶抑制剂保列治,人体依赖5还原酶将睾酮转换为双氢睾酮,抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成,从而缩小前列腺。通过缩小增大的前列腺,起到缓解症状，减轻尿流梗阻的作用。但起效较慢，一般要3-6个月才见效。有效率低。,46,2019/10/19,植 物 药舍尼通,对部分病人可以暂时缓解症状 作用机理尚不十分清楚 目前缺乏大型临床研究数据,47,2019/10/19,手术治疗,膀胱残余尿量超过60ml 曾有过急性尿潴留者,争取早
16、期手术治疗,经尿道切除前列腺,48,2019/10/19,开放手术方式切除前列腺,49,2019/10/19,其他疗法,微波 射频 激光 电汽化 电化学 气囊扩张 前列腺支架 高能聚焦超声,50,2019/10/19,四、急性尿潴留acute retention of urine,机械性梗阻 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等 动力性梗阻 椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿,51,2019/10/19,治疗 1、急性尿潴留 治疗原则是解除病因，恢复排尿。导尿术，粗针头耻骨上膀胱穿刺。 2、慢性尿潴留 应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善后，针对病因择期手术或采取其他方法治疗，解
