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1、呼吸训练和评定方法,概述,我国城市人口十大死因中，呼吸疾病（主要是COPD）占13.89%，居第四位 全国约有2500万COPD患者，每年因COPD死亡的人数达100万人 我国约有3.5亿吸烟者，每年死于吸烟相关疾病的人数近100万 中国每年因城市大气污染而造成的呼吸系统门诊病例35万人，大气污染造成的环境与健康损失占GDP的7%,呼吸康复的定义和目的,定义：通过对呼吸系统疾病造成的障碍进 行治疗，尽可能地恢复及维持患者 的功能，帮助患者生活自立 目的：减轻呼吸困难程度 改善运动耐受能力 提高ADL能力，QOL 提高患者自我管理能力 减轻不安情绪,呼吸康复的对象,限制性障碍： 胸膜粘连、肺结核
2、后遗症、肺纤维症、肺结核 肺癌术后肺切除等实质性肺病 阻塞性障碍： 慢性支气管炎、慢性肺气肿等引起的气道障碍 混合型障碍： 支气管哮喘、支气管扩张症、肺不张 呼吸不全： ICU、CCU、未成熟儿、新生儿肺不张 呼吸肌障碍： 颈髓与上段胸随损伤、进行性肌萎缩症、格林 巴利综合征引起的呼吸肌无力,正常呼吸所需的条件,完整而且扩张良好的胸廓 富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环 通畅的气道 调节灵敏的呼吸中枢以及神经传导系统 正常的呼吸肌,呼吸运动的形式,腹式呼吸和胸式呼吸 腹式呼吸 以膈肌活动为主带动肺扩大或收缩 人在平静状态时采用的主要呼吸方式 胸式呼吸 肋骨的移动产生的呼吸方式 用力呼吸时作
3、用较大 平静呼吸和用力呼吸,呼吸肌,吸气肌 呼气肌 辅助呼吸肌,呼吸肌,吸气肌：使胸廓扩大产生吸气动作的肌肉 膈肌、肋间外肌 呼气肌：使胸廓缩小产生呼气动作的肌肉 主要有肋间内肌和腹肌 辅助呼吸肌：用力呼吸时参与呼吸运动的肌肉 胸大肌、胸锁乳突肌和胸背部的肌肉,吸气运动,吸气时膈肌收缩向腹腔方向下降，胸腔形成负压 肋间外肌向上牵拉下位的肋骨，使肋骨以胸椎为轴进行上下运动，扩大胸腔的左右径、前后径，增大胸廓 深吸气时胸大肌、斜角肌、胸锁乳突肌的收缩使肋骨向上；斜方肌、肩胛提肌时锁骨和肩胛骨向上运动，扶助胸廓的扩张 安静呼吸的过程中有75%左右的气量来自膈肌,呼气运动,平静呼气时呼气肌的作用不大，
4、主要是胸廓的回缩复原使胸腔内压和气道的内压增高，被动地产生呼气 深呼气时肋间内肌的作用缩小胸廓的左右径、前后径 腹压迫使膈肌向上 深呼气时腹肌增加腹压，迫使膈肌向上,限制性通气不足,肺扩张动力不足或阻力增大，使肺泡在吸气时扩张受限 1、呼吸肌活动障碍： 中枢或外周神经的器质性病变： 脑外伤、脑血管意外、脑炎、脊髓灰质炎 呼吸中枢抑制：药物、麻醉 呼吸肌无力：呼吸肌疲劳、萎缩、呼吸肌无力 2、胸廓和肺顺应性降低 畸形、肺纤维化、肺泡表面活物质减少 3、胸腔大量积液和气胸,阻塞性通气不足,由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 1、中央气道阻塞（气管分叉处以上） 胸外（吸气性呼吸困难） 胸内（呼气性呼吸困
5、难） 2、外周气道阻塞（直经小于2mm细支气管） 慢性阻塞性肺疾病引起（呼气性呼吸困难）,肺泡通气不足时的血气变化 肺泡通气不足PaO2 ， PaCO2 ,两种通气障碍的表现,限制性通气障碍 肺活量、总肺容量减少 呼吸快而浅 肺顺应性减低，呼吸的弹性做功增加 阻塞性通气障碍 远端肺泡膨大、肺泡周围毛细血管损毁 肺回缩能力下降 肺循环灌注、肺泡通气失匹配、右心功能减退,降低患者活动能力，妨碍生活质量的改善与提高,呼吸训练的理论基础,1.解剖与生理方面的依据：维持肺通气量的肌群通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应的变化，从而引起肺泡的扩张和回缩 2.呼吸的节律性调控 3.肺的功能潜力 潮气量与肺活
6、量之差 动脉血氧分压与血氧饱和度的关系 自主通气量：100L/分,4.限制性通气障碍 肌肉无力可通过适度的运动练习得以改善 胸部畸形使得呼吸肌起止点之间的正常关系遭到破坏，通过矫正胸廓活动性和肌力训练得以改善 胸廓和肺顺应性降低时松解挛缩和僵硬的关节 5.阻塞性通气障碍 残气量增加，造成横膈变平，呼吸肌能效降低。 练习呼气时收缩腹肌，吸气时放松 气流速度增加使呼吸做功增加，进行缓慢而深的呼吸减小流速，增加通气量,呼吸训练的理论基础,呼吸训练与功能评定 北京博爱医院 苏国栋,一、呼吸系统的检查,1、病史采集：年龄、体重、家族史、过敏史、环境因素、职业、吸烟史等 2、主诉： 咳嗽：干咳：胸膜腔积液
7、、吸入刺激性气体等 排痰性咳：肺结核、慢性支气管炎等 呼吸困难：心脏病、气胸、大量胸腔积液等 咳血：肺结核、癌症、支气管扩张、肺栓塞等 胸痛：胸膜炎、气胸、肋骨骨折、癌症等 其他：体重减轻、活动量减少、睡眠姿势改变等,3、视诊：呼吸模式 安静与呼吸时的节律、深度等 正常呼吸数：成人12-20次/min 吸气与呼气的比：1：1.5或1：2 呼吸方式：胸式？腹式？ 有无呼吸辅助肌的活动,一、呼吸系统的检查,异常呼吸模式：,呼吸困难：呼吸短促、吃力。如：哮喘等 呼吸急促：24次/分的快、浅呼吸，潮气量少。如：肺炎、心功能不全、尿毒症等 呼吸徐缓：12次/分的浅或深呼吸 如：脑压亢进、支气管闭塞、药物
8、影响 端坐呼吸：阻塞性肺疾病、哮喘 缩唇呼吸：缩唇缓慢呼气。慢性肺气肿,3、视诊：胸廓 形状与对称度： 患侧扁平、凹陷：一侧胸膜严重粘连、无气肺 患侧扩大： 大量胸腔积液、气胸 胸廓前后径加大：桶状胸-COPD 胸廓前后径缩小：两侧或广泛的肺萎缩 胸膜粘连 胸骨下部突出： 鸡胸-幼儿期严重哮喘 脊柱侧弯： 引起肺活量减少、气喘 扩张度：第4、9肋最大吸气与最大呼气的扩张差 活动受限见于脊柱畸形、肺组织纤维化、气胸、疼痛,一、呼吸系统的检查,3、其他视诊： 患者的色泽：脸部、唇部、指甲 杵状指有无 痰的颜色、黏滞度、量,一、呼吸系统的检查,4、叩诊 浊音：肺积液、肺实变、肺局部纤维化等 高清音：
9、肺气肿、气胸 5、听诊 呼吸音的性质、强度、附加音 6、触诊 呼吸肌的紧张程度 、胸廓活动性等 7、X-ray,一、呼吸系统的检查,胸廓的活动：,a.上叶 b.中叶和舌区 c.下叶 d.横膈膜 呼气、吸气时,二、呼吸功能评估,1、呼吸困难分级 （1）功能性肺残疾分级（Moser等，1980）,二、呼吸功能评估,1、呼吸困难分级 修正Borg量表（1983）,轻松无不适感,2、呼吸功能检查 （1）肺活量（VC）：深吸气后最大呼气的量 （2）用力肺活量（FVC）：深吸气后最大用力呼气呼出的气量 （3）一秒量（FEV1.0）：用力呼气时第一秒内呼出的气量 （4）一秒率（FEV1.0%）：一秒量与用力
10、肺活量的比值 （5）残气量（RV）：深呼气后留在肺内不能呼出的气量 （6）肺总量（TLC）：深吸气后肺内所含的气量 （7）最大通气量（MVV）：单位时间内最大幅度和速度呼吸时 吸入或呼出的量,二、呼吸功能评估,阻塞性和限制性通气障碍的比较,3、血气分析：肺换气（弥散）功能的测定 动脉血氧分压 正常值80-100mmHg 动脉血二氧化碳分压 正常值3545mmHg,二、呼吸功能评估,肌力检查,呼吸肌肌力检查：呼吸肌肌力测定仪 最大吸气压：从最大呼气位开始做最大吸气 最大呼气压：从最大吸气位开始做最大呼气 坚持1.5秒以上，记录维持1秒的最大值 四肢肌肌力检查 握力 股四头肌 背肌,ADL、QOL
11、评定,ADL Barthel Index：进食、移乘、入厕更衣等 FIM：运动与认知项目，共18小项126分满分 IADL：外出、购物、做饭、洗衣等 QOL MOS-SF36：身体功能、疼痛、健康观、心理健康、社会生活功能、活力等 8个领域共36问，各项目满分100分,呼吸训练的实际技术与操作,放松法 呼吸法 呼吸肌训练 胸廓放松训练 排痰法（体位引流） 运动疗法,呼吸训练的作用,呼吸运动的控制和调节可以改善呼吸功能 提高呼吸肌的随意运动能力可以增加呼吸容量，改善氧的摄取和二氧化碳的排出 通过主动训练可以改善胸廓和肺的顺应性 改善血液循环，有利于肺部及支气管炎症的吸收和组织的修复 清除气道内的
12、分泌物，减少引起炎症和刺激的因素，保持呼吸道通畅和卫生,呼吸训练的目标,改善肺部通气功能 改善呼吸肌肌力、耐力 保持并改善胸廓的活动度 建立有效呼吸方式，提高呼吸效率 维持和改善患者的体力,放松法,缓解患者精神及肉体的紧张 可以在呼吸练习和运动疗法前、后应用 适用于使用呼吸辅助肌进行浅、快呼吸，耗氧大、换气效率低下的患者 注意事项：采用患者感觉舒适的姿势 注意患者的姿势、肌紧张程度 注意患者的呼吸模式、痛疼等,放松体位,放松法-肌肉按摩,用指腹压迫紧张的肌肉，使之放松 针对斜方肌、菱形肌、竖脊肌、胸大肌等 躯干前倾位，趴伏在枕头上 垂直于肌纤维方向，有节律的用力反复按压 配合肌肉紧张程度柔缓的
13、进行 过于紧张的肌肉可持续压迫5-6秒,可在被动、辅助下进行或做自我牵张 被动牵张时注意不要暴力，避免引起疼痛 颈部牵张 胸背部牵张 等长牵张,放松法-肌肉牵张,呼吸辅助法,作用：增加一次换气量，间接地放松呼吸辅助肌，减轻呼吸困难 通过视、触诊掌握患者的呼吸节奏和胸廓的活动后开始 手指、手掌与胸廓完全接触，均等加压 呼气时配合胸廓运动轻施压迫，吸气前解除压迫,呼吸练习,目的及效果 控制及缓和呼吸困难 改善换气模式：减少呼吸数，增加每次换气量 预防过强的气道压迫 改善换气功能 通过调整呼吸节奏，提高ADL能力 帮助患者理解正确的呼吸方式,适应症：几乎所有的呼吸疾病患者 注意事项： 为防止COPD
14、患者的气流阻塞，应练习缓慢地呼气 指导患者在动作中将呼气和动作相配合 应用： 掌握了腹式呼吸和缩唇呼吸后指导患者在步行、上下台阶等日常生活中应用,呼吸练习,呼吸练习：腹式呼吸,也称为横膈膜呼吸 作用： 增加横隔膜的活动，减少呼吸辅助肌的活动 增加每回换气量，改善呼吸效率 减少耗氧量，提高耐力，改善活动能力 注意事项： COPD患者先放松呼吸辅助肌 吸气时腹部膨隆，呼气时腹部回缩,鼻子吸气，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗慢慢呼气的方法 作用：使气道的内压升高，防止气道塞 每次换气量增加 呼吸数、每分通气量降低 减少功能残气量 减轻呼吸困难，改善呼吸肌的疲劳 主要应用于COPD等阻塞性换气障碍,呼吸
15、练习：缩唇呼吸,指导要点： 呼气时唇轻闭，慢慢轻轻呼出气体 吸气和呼气的比例在1:2进行，慢慢地达到1:5作为目标,呼吸练习：缩唇呼吸,呼吸肌锻炼,呼吸时给呼吸肌施加负荷，使患者有意识地用力呼吸，达到强化肌力的目的 作用：改善呼吸肌肌力、耐力 增加运动耐受力，改善呼吸功能 改善ADL，QOL 适应症：慢性呼吸系统疾病，特别是COPD 为了脱离人工呼吸机的患者,呼吸肌锻炼,注意事项 呼吸肌锻炼的主要是以吸气肌对象 负荷的强度为最大吸气压的30-70%的高负荷低频度锻炼 不适合于痴呆等不能理解锻炼内容的患者 不要引起过度换气 不要让患者感觉到疲劳 出现较强的呼吸困难、疲劳和疼痛感应中止,呼吸肌锻炼
16、：吸气抗阻训练,根据患者状态设定负荷 取舒适坐姿 用口较强吸气2秒左右，然后正常呼出 每分钟反复12-15次 5-10分钟/天开始逐渐延长时间，至30分钟/天，3-5次/周,通过持续的深吸气扩大肺容量 主要目的： 上腹部和胸外术后无气肺的预防和治疗 COPD等慢性阻塞性肺疾病的呼吸肌锻炼 方法： 充分呼气后进行较慢的深吸气 在最大吸气位维持3-5秒，然后缓慢呼气 每隔一小时反复进行5-10次 每次之间充分休息，防止引起过换气现象,加大换气的方法：不抗阻吸气训练,不抗阻吸气训练：呼吸训练仪,容量型： 用于无气肺的防治 设定吸入容量并做标记 吸气时将球维持在一定的高度，保证吸气速度的稳定,流量型： 用于呼吸肌锻炼 边用球的上升方式确认吸入速度边吸气 1个球：600ml/秒 2个球：900ml/秒 3个球：1200ml/秒,胸廓活动性训练,目的：改善胸廓的柔软性和活动性 减少残气量，提高换气效率 降低呼吸运动中的能耗 方法：徒手胸廓牵张、肋间肌牵张 呼吸体操、棒操 适应症：慢性呼吸系统疾病，胸廓
