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1、机械通气的临床应用,张扣兴,呼吸机的临床应用是一门实际应用技术，合理应用呼吸机的主要环节是将呼吸机临床应用的理论知识与病人的具体情况相结合，它涉及到如何掌握呼吸机的适应证与禁忌证、应用呼吸机和撤除呼吸机的时机，以及对有关病人病理改变特点的了解等。同样，它也涉及到怎样在一定理论知识的指导下，合理设置呼吸机的各项参数，灵活运用不同的通气模式、功能等，并根据病情变化随时调整。,机械通气的适应证 机械通气可能给机体带来的益处主要有如下几方面： 维持适当的通气； 在一定程度上改善气体交换功能；减少呼吸功的消耗，使呼吸肌疲劳得到缓解。,（一）应用范围 1.心肺脑复苏（各种原因所致） 2.中毒所致的呼吸抑制
2、而引起的呼吸衰竭 3.神经-肌肉系统疾病 分中枢性和周围性。,中枢性主要指由呼吸中枢受到危害产生的中枢性呼吸抑制和停止，临床最常见的是脑卒中（出血性和缺血性）、脑外伤、脑炎、脑部手术的直接损伤或手术后局部的水肿压迫等、癫痫持续状态、各种原因所致的脑水肿等;,周围性是指由于脊髓、脊髓神经根、呼吸肌肉等受到损害造成的呼吸抑制、减弱和停止等，常见的有脊柱外伤、疾病所致的高位截瘫；脊髓和脊髓神经根疾病，如多发性神经根炎、侧索硬化症等；神经肌肉系统疾病，如重症肌无力、电解质紊乱如低血钾所致致的呼吸肌麻痹等。,4.胸、肺部疾病 5.胸部外伤 包括肺挫伤、开放性或闭合性血气胸，多发多处肋骨骨折等。 6.循环
3、系统疾病 7.用于预防目的的机械通气治疗 8.配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗,应用指征 1.呼吸停止或减弱 任何原因引起的呼吸停止或减弱。 2.严重呼吸困难或极度呼吸窘迫 3.慢性型呼吸衰竭伴肺性脑病者 4.严重肺部感染患者 5.胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症患者 6.心脏大手术后，尤其是接受体外循环者 7.胸部外伤者,禁忌症,1.低血容量性休克 2.严重肺大疱和未经引流的气胸 3.肺组织无功能 4.咯血 在气道未通畅前，也是应用机械通气的禁忌证。 5.心肌梗死 6.支气管食道瘘,呼吸机类型和通气方式、模式与功能选择 一、机械呼吸机的分类 (一)按应用的类型分类 1.控制性机械通气(C
4、MV) 控制性机械通气是指在病人自主呼吸消失或减弱的状态下,完全由机械通气机产生、控制和调节病人的呼吸。,CMV通常用于两种情况： 一是疾病所造成的自主呼吸消失或减弱； 二是自主呼吸不规则或频率过快，呼吸机无法与病人的自主呼吸较好协调时，采用人为的方法将自主呼吸抑制或使其消失。,2.辅助性机械通气(AMV) 辅助性机械通气是指在病人自主呼吸存在的状态下,由呼吸机辅助或增强病人的自主呼吸。 辅助性机械通气与控制性机械通气(CMV)不同的是：辅助性机械通气时，机械通气机的工作要靠病人的吸气负压或吸气流所触发。,（二）按吸、呼气相的切换方式分类 临床上习惯按呼吸机的主要切换方式，分为: 1.定压型呼
5、吸机 2.定容型呼吸机,3.定时型呼吸机 定时型呼吸机是按预定的吸、呼气时间供气或排气，潮气量由呼吸机的工作压力、吸气时间和由此产生的吸气流速控制或调节。该型呼吸机很少单独存在，多与定压型共存。,4.多功能型呼吸机(混合型) 这是指在同一台呼吸机中，同时有定压、定容、定时型呼吸机的切换装置。 二、呼吸机类型选择 1.肺功能状况良好:定压型 2.肺功能状况较差:定容型好,同步性能好,三、通气方式、模式与功能选择(一)通气方式选择 应用呼吸机的方式主要是指选择辅助或控制、同步或非同步、胸外或胸内型、高频或常频通气等. 选择机应用方式时，可考虑三个因素: 1.自主呼吸状况 2.呼吸道分泌物的多少 3
6、.气道密闭的程度,二通气模式选择 各种通气模式的定义及优缺点比较,（三）功能选择 通气的功能主要指PEEP、PSV、反比通气、叹息、吸气末屏气和呼气延长或呼气末屏气等。选择这些通气功能的主要考虑因素： 1.缺氧纠正的情况 2.二氧化碳纠正的情况 3.呼吸肌的力量 4.气道阻力的正常与否,呼吸机的连接方式 呼吸机的连接方式也就是建立人工气道的方式。建立人工气道的方式直接影响着呼吸机的合理应用。因此，了解和掌握呼吸机的连接方式是合理应用呼吸机的重要内容。,一、连接方式的类型,(一）接口或口含管 （二）面罩 （三）气管插管 （四）气管切开,二、连接方式的选择,（一）病情急缓程度 （二）应用呼吸机的时
7、间 （三）是否为反复应用呼吸机 （四）气道分泌物多 （五）意识状况 （六）气道梗阻的部位,呼吸机参数的设置 (一)呼吸频率 1.根据病人自主呼吸频率 (1)病人自主呼吸频率基本正常 (2)病人自主呼吸频率过快 2.根据不同疾病的病理生理特点 (二)潮气量 1.一般情况下设置:8-15ml/kg 2.特殊情况下设置 3.兼顾呼吸频率设置,(三)每分钟通气量(MV) (四)吸/呼时间比 1.呼吸功能设正常置:1:1.5-2 2.阻塞性通气功能障碍:1:2-2.5 3.限制性通气功能障碍:1:1-1.5 (五)通气压力(吸气压力):最低通气压(15-20cmH2O).一般不需设置 (六)呼气末正压(
8、PEEP) (七)FiO2设置,呼吸机参数的调节 合理调节呼吸机各类参数是正确使用呼吸机的必备条件。否则，非旦达不到治疗目的，相反会引起各种并发症，严重时能直接导致病人死亡，如机械通气造成的气胸如不被及时发现，盲目继续应用呼吸机治疗，只会加重低氧血症，加快病人死亡。 调节呼吸机各项参数的主要参数的主要依据是动脉血气分析指标，其次应兼顾病人的心脏功能和循环血流动力学状况，最后是尽可能地避免引起肺组织气压伤。,一、动脉血气分析指标 (一) PaO .低氧血症已被纠正者：当病人接受呼吸机治疗后，低氧血症已被纠正，即PaO6mmHg，说明所设置的有关纠正低氧血症的呼吸机参数基本合理。,.低氧血症尚未被
9、纠正者：可从以下几方面着手调整呼吸机的有关参数： 分析低氧血症的原因，如果认为低氧血症最可能因素是肺内分流，除禁忌证外，应首先考虑应用PEEP； 如果其原因是弥散障碍，则一般只能通过适当提高FiO2； 如果是通气功能障碍，最简单的调节方法是去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，适当增加潮气量。,(二) PaCO 是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。呼吸性酸中毒预示通气不足，即高碳酸血症；呼吸性碱中毒预示通气过度，即低碳酸血症。,1.当病人出现过度通气，即PaCO3时：一般可通过降低潮气量、缩短呼气时间（调整吸呼时间比）等方法进行调节。对严重低碳酸血症病人，如果心功能和血流动力学状况允许，有时可采用反
10、比通气。,2.当病人出现通气不足，即PaCO5时：除了尽可能地保持呼吸道通畅，去除因导管扭曲和分泌物、痰痂阻塞造成的呼吸道不通畅外，主要可通过增加潮气量、每分钟通气量、呼吸频率和延长呼气时间等加以纠正。多数情况下，通气不足无法纠正的主要原因是未能充分保持呼吸道通畅，如支气管痉挛、分泌物阻塞等。如这些原因能被去除，通气不足所致的高碳酸血症很容易被纠正。,二、心功能和血流动力学状况 调整呼吸机参数时，应兼顾病人的心脏功能和血流动力学状况。倘若已存在不同程度的心功能障碍和血流动力学紊乱，如心力衰竭和血压下降等，应该慎用某些呼吸机的功能，如、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。如果病人的循环功能良好，则
11、可不必顾忌这些因素，大胆应用各种对纠正缺氧和二氧化碳潴留有效的通气模式和功能。,三、肺组织气压伤 肺组织气压伤是呼吸机应用过程中较严重的并发症。,呼吸机与自主呼吸的协调 呼吸机与自主呼吸的协调是呼吸机临床应用的重要内容，尤其对自主呼吸增强的病人。倘若自主呼吸过强或过快，呼吸机有时就很难与自主呼吸合拍，两者不同步时，对人体带来的危害很大，严重时甚至能危及生命。因此，如何使呼吸机与自主呼吸协调，是一项主要技术。,一、呼吸机与自主呼吸不协调的影响 呼吸机与自主呼吸不协调（即呼吸机对抗），是指呼吸机与自主呼吸不合拍。呼吸机对抗对人体的影响很大，具体表现在以下四个方面。 （一）MV/TV下降 （二）呼吸
12、作功增加 （三）低氧血症加重 （四）循环负担增加,二、呼吸机与自主呼吸不协调的原因 （一）病人方面的因素 使用前未采取过渡措施； 缺氧未得到纠正； 急性左心衰； 中枢性呼吸频率改变； 咳嗽、分泌物堵塞、体位不当,精神或心理因素； 代谢性酸中毒。代谢性酸中毒可引起明显的呼吸频率过快和呼吸幅度过深，由此引起呼吸机对抗； 发热、抽搐、肌肉痉挛。,（二）机器方面的因素 1.呼吸机的同步性能 呼吸机的同步性能是保障呼吸机与自主呼吸同步、协调的重要机制。呼吸机的同步性能随呼吸机类型不同而异。决定呼吸机同步性能的主要因素是所应用同步装置的类型及其敏感性，有些较新型的呼吸机应用流速触发装置，较压力触发装置敏感
13、很多。,2.同步功能的触发灵敏度设置 呼吸机同步功能的触发灵敏度设置是否合理，也影响呼吸机与自主呼吸协调状态。触发灵敏度设置的合理，病人自主呼吸容易触发，反之，则可能不易触发。此外，当触发装置出现故障或失灵时，也可能因此而出现呼吸机对抗。,3.呼吸机管道漏气所致的通气不足 呼吸机管道漏气是应用呼吸机过程中经常出现的情况，依靠呼吸机所固有的报警装置和其他方面的监测手段能及时地发现和处理，一般不至于严重到引起因通气不足所致的呼吸机对抗。,三、呼吸机与自主呼吸不协调的一般处理 （一）分析和明确引起对抗的原因 （二）去除引起呼吸机对抗的原因 1.缺氧 2.纠正代谢性酸中毒 3.治疗急性左心衰 应用强心
14、、利尿、激素等，纠正心衰，并同时提高FiO2。,4.疼痛或精神因素 5.发热、抽搐、肌肉痉挛 6.机器方面的因素 重新设置或调整触发灵敏度和触发水平，改进或改变触发机制。如果属于呼吸机同步性能等方面因素引起的自主呼吸与机械通气机不协调，这不是操作者依靠呼吸机调节所能解决的，故只能依赖于某些药物的合理应用。,四、呼吸机与自主呼吸不协调的药物处理 (一)药物应用指征 呼吸机对抗的原因已明确,但短期内无法去除。 呼吸机对抗的原因无法明确，此时为迅速阻断呼吸机对抗对人体产生的不利影响，可应用药物，保障呼吸机与自主呼吸的协调。 呼吸机对抗的原因明确，但肯定无法去除，这时也只能借助药物的作用。,（二）各种
15、药物应用的方法 1.镇静、镇痛药，如安定、吗啡、芬太尼等。 2.肌肉松弛剂 又称肌松剂，直接作用于横纹肌，使其松驰，是临床麻醉常用药物。协调呼吸机时，有时需要借助肌松剂的作用。,按作用机制分成三类： 去极化肌松剂：临床常用的去极化肌松剂是琥珀酰胆碱，又称司可林。,非去极化肌松剂：又称竞争性肌松剂，与乙酰胆碱竞争位于神经肌肉接头后膜上的受体。临床拥有的非去极化肌松剂很多：如管箭毒、卡肌宁、三碘季胺酚、本可松、万可松等。 混合型肌松剂,(三) 注意事项 应用肌松剂协调机械通气时，应强调以下几点注意事项： 注意水、电解质平衡。水与电解质紊乱能影响肌松剂的作用，加重或诱发肌松剂的副作用； 除非病人已有
16、神志不清，否则应用肌松剂前，应先给予镇静剂，消除意识，减少病人的痛苦； 撤除呼吸机治疗，应该先停用肌松剂，尤其是应用某些长效的肌松剂时。,呼吸机的撤离 呼吸机应用的时间随病情而异，少则数小时，多则可数月或数年，一味地延长应用呼吸机治疗的时间，并非是一件好事，因为应用呼吸机时必须要建立人工气道，人工气道建立时间过长，不仅增加痛苦，还会影响肺功能的恢复，许多原有肺功能不全的病人可能因此而产生对呼吸机的依赖，给日后的脱机带来困难。另外，人工气道的持续建立和开放，还会妨碍主动排痰的能力，增加肺部感染的机会和途径。如何恰到好处地撤离呼吸机，最大限度地利用呼吸机度过严重失代偿性呼吸衰竭的难关，避免呼吸机带来的不便和痛苦，尽可能减少并发症，是十分重要的。撤离呼吸机是否安全、顺利，有时关系到病人的生命安危。,一、撤离指征和标准 （一）撤离指征 1.导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中
