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1、ACS合并卒中的抗血小板治疗 第三军医大学附属西南医院老年病科 唐 刚,目录,中国约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史,CPACS研究前瞻性调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断，危险分层和处理现状；约12.3%的ACS患者既往有卒中病史,Gao R, et al. Heart 2008;94:554-560,风险因素史(%),400.2015.008.003,既往卒中/TIA的ACS患者缺血和出血风险高,PLATO研究分析显示，与既往无卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率均增加,James SK, et al. Cir
2、culation. 2012;125:2914-2921,*,*,*,*,*,*,*,*,事件发生率(%),n=1152,n=17460,400.2015.008.004,ACS发生卒中者6个月死亡风险是无卒中者的4.3倍,Cronin L, et al. Circulation. 2001;104(3):269-74.,6个月死亡率(%),6个月死亡 HR=4.3 (3.49-5.38) P0.0001,发生卒中 (n=238),无卒中 (n=17913),OASIS两项研究的汇总分析，共纳入NSTEACS患者18151例，随访6个月卒中发生率，发生卒中的危险因素及对患者临床结局的影响。6个
3、月卒中发生率1.3% (n=238)。,400.2015.008.005,有过缺血性事件的患者再发缺血事件风险高,Adult Treatment Panel II. Circulation 1994;89(3):1333-1445. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994;1(4):333-339. Wilterdink JL, et al. Arch Neurol 1992;49(8):85763. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326(6):381-386.,发生风险升高 vs 总人群 (%),心梗,卒中,心梗,卒中,外周
4、动脉疾病,再发风险升高57倍 (包括死亡),发生风险升高34倍 (包括TIA),发生风险升高23倍 (包括心绞痛和猝死*),再发风险升高9倍,发生风险升高4倍 (包括致死性心梗和 其它冠脉疾病),发生风险升高23倍 (包括TIA),400.2015.008.006,目录,ACS患者发生继发卒中类型以缺血性卒中为主,缺血性卒中,68.1%,出血性卒中,不明确,ACS患者2个月内继发卒中类型分布,法国全国性ACS和CVS流行病学研究纳入1187643例患者，其中638061例仅发生CVS、525419例仅发生ACS、24163例二者兼有；对其中初次因ACS入院，2个月内因CVS再次入院患者（n=3
5、441）分析结果,法国全国性ACS和CVS*流行病学研究：,Bjot Y, et al. Neuroepidemiology 2011;37(3-4):143-152,*CVS: cerebrovascular syndrome,脑血管综合征 ，包括脑内出血，非外伤性颅内出血，脑缺血性坏死，中风，脑血管综合征，TIA，偏瘫,400.2015.008.008,缺血性卒中史增加ACS患者院内缺血事件发生风险,数据来自NCDR ACTION注册登记中美国281家医院。STEMI患者（N=15997）或NSTEMI（N=25514）被纳入研究。作者根据是否有卒中史对患者进行用药和手术情况进行评估。利用
6、logistic回归分析计算风险校正后的死亡、非CABG大出血和复合终点（MACE如，死亡/MI/卒中/心源性休克/充血性心衰）发生风险。 研究结果显示（左图）：对于STEMI患者，卒中史增加患者死亡/MI/卒中风险（13.7% vs 5.3% adjusted OR 1.49)，右图显示，对于NSTEMI患者，卒中同样增加患者发生死亡/MI/卒中的风险（8.3% vs 4.7% adjusted OR 1.21）。,STEMI n=15,997(5.1%卒中史),NSTEMI n=25,514(9.3%卒中史),患者比例（%）,Abtahian F et al. Am J Cardiol.
7、2011;107(10):1441-1146.,Adj OR,1.49,Adj OR,0.99,Adj OR,1.21,Adj OR,1.10,400.2015.008.009,指南一致推荐： 所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗,2012年,2013年,2014年,中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-277. Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. Badano LP, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):25
8、69-2619. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228 Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.,400.2015.008.010,缺血性卒中患者的抗血小板治疗以单药治疗为主,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010,2011 美国 AHA/ASA缺血性卒中患者二级预防指南,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿
9、司匹林(50325mg/d)都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（ I级推荐，A级证据）,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160 Furie KL, et al. Stroke 2011;42(1):227-276,阿司匹林单药(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg一日两次(I,B)和氯吡格雷75mg/d单药(IIa,B)都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林导致出血风险增加，因此不推荐用于缺
10、血性卒中或TIA 后的常规二级预防,400.2015.008.011,国际卒中研究（IST）： 确立阿司匹林在卒中二级预防领域地位,Lancet. 1997;349(9561);1569-1581.,ASA降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率23% 和12%,阿司匹林,对照,14天死亡或非致死性卒中发生率,P = 0.02,降低12,IST研究纳入19435例发病48小时内的缺血性卒中患者，随机接受阿司匹林300mg/dX14天或安慰剂。主要终点为14天死亡、6个月死亡或残疾,ASA=阿司匹林,400.2015.008.012,中国急性卒中研究（CAST）： 确立阿司匹林在卒中二级预防
11、领域地位,Lancet. 1997;349(9066):1641-1649.,ASA降低卒中急性期死亡率14%,CAST研究纳入21106例发病48小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林160mg/dX4周或安慰剂。主要终点为4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾,400.2015.008.013,ASA=阿司匹林,CAPRIE：对既往有缺血性事件史的高危患者， 氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险达14.9%,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-1339 Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532
12、,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4496例既往有缺血性卒中或心梗史，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。,终点事件相对风险降低比例(%),所有CAPRIE患者1 （n=19,185）,既往有缺血性卒中或心梗2 （n=4,496）,P=0.043*,P=0.045*,*氯吡格雷 vs. 阿司匹林,8.7%,14.9%,#该亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡,400.2015.008.014,ESSEN3的高危患者 氯吡格雷降低卒中复
13、发风险优于阿司匹林,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。上图取自CAPRIE中6431例缺血性卒中亚组，ESSEN评分6的极高危患者比例低(仅96例，占1.4%)，未纳入。,Diener HC, et al. Expert Opin Pharmacother.2005;6(5):755-764.,ESSEN评分用于评估缺血性卒中患者的长期复发风险 ESSEN评分量表,400.2015.008.015,7-9分：为极高危组；3-6分：为高危组；0-2分：为
14、低危组；,在部分缺血性卒中患者中，双抗获益优于单抗,2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010;43(2):154-160.,“不推荐常规应用双重抗血小板药物 （I级推荐，A级证据）。但对于有急性 冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、 无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（ I级推荐，A级证据）”,400.2015.008.016,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010,目录,REACH研究： 既往CVD史增加CAD患者出血风险,REACH研究：既往有卒中/TIA史的CAD患者较无此既往史者，出血风险显著更高，尤其出现
15、非致死出血性卒中风险增加达76%,既往CVD,事件率（%）,*RRI=76%,P=0.001,P=0.012,P=0.013,*：根据REACH预测模型校正后相对风险增加,Ducrocq G, et al. Circulation. 2013;127(6):730-738.,400.2015.008.018,ACS继发卒中者，出血风险显著升高,Gulf RACE-2登记研究：共计纳入7930例ACS患者，0.7%在住院期间发生卒中，随访患者院内及1年临床结局。,Al Suwaidi J, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:64.,RRR=相对风险增加,
16、为海湾地区急性冠脉事件二次登记研究，2008-2009的9个月间，涉及6个中东国家、65家医院。,400.2015.008.019,既往卒中史的ACS患者颅内出血风险增加， 特别是卒中史1年的患者,Ducrocq G, et al. Circulation. 2013 ;127(6):730-738.,来自REACH注册登记的研究中的26389例冠心病的基线特征和随访4年的结果用于分析，其中有4460例（16.9%）伴既往卒中/TIA史。,400.2015.008.020,REACH研究： 抗血小板治疗不增加CVD史CAD患者总体出血风险,Ducrocq G, et al. Circulation, 2013;127(6):730-738.,研究分析了REACH登记研究中26389例CAD患者的基线特征和4年随访结果，根据是否有既往卒中/TIA史进行分组，旨在评估既往有卒中/TIA史CAD患者的缺血和出血风险。结果发现，抗血小板（单抗/双抗）治疗，CVD史患者总体出血事件风险与
