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1、H7N9禽流感调查处置技术,提纲,背景知识 相关疫情 调查处置 报告模板 案例分析,禽类感染表现,背景知识,禽类感染表现-续,背景知识,禽流感病毒,绿色为血凝素，蓝色为神经氨酸酶,血 凝 素HA 三聚体、柱状,神经氨酸酶NA 四聚体、蘑菇状,背景知识,禽流感病毒攻击人细胞（H5N1),背景知识,HA决定病毒感染的宿主特异性,种属屏障 人/禽流感之间不互相传播 受体 人流感HA：主要识别和结合其末端含有SA2.6Gal的唾液酸 禽流感HA：主要识别和结合其末端含有SA2.3Gal的唾液酸 种属差异 人气管上皮细胞：含SA2.6Gal，而不含SA2.3Gal 鸭肠道上皮细胞：含SA2.3Gal，而
2、不含SA2.6Gal,背景知识,禽流感毒力决定因素,背景知识,A型流感病毒在人间出现的时间顺序,1918,1957,1968,1977,1997,1998/9,2003,H1,H1,H3,H2,H7,H5,西班牙流感,亚洲流感,香港流感,禽流感,2004,背景知识,常见可感染人的禽流感,H5N1：香港（1997） H9N2：韶关（1998） H7N7：荷兰（2003） H7N7：结膜炎表现,H7N9：上海（2013） H10N8：江西（2013） H5N6：广东（2014)、云南(2015）,背景知识,H7N9流行病学三环节,传染源 禽类（活禽/死禽）及其分泌物/排泄物 活禽市场 传播途径 呼
3、吸道传播/密切接触 有限的非持续的人传人 高危人群 在发病前1周内暴露者，特别是老年人,背景知识,H7N9病例定义,流行病学史：发病前1周内 + 接触禽类/活禽市场/接触病人 疑似病例：临床表现 + 甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史 确诊病例：临床表现，或有流行病学接触史， + 病毒阳性/PCR阳性/抗体4倍增高 重症病例：重症肺炎、呼吸困难、ARDS、MODS,背景知识,不明原因肺炎,发热（38） 具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少 经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善,背景知识,全国H7N9疫情,相关疫情,本市2013年疫
4、情（33例）,关闭活禽市场,3月下旬-4月上旬病例较多,相关疫情,不含1例江苏前来就医的输入性病例,本市2014年疫情（8例）,含有1例2013年年底疫情，按照流行峰进行描述,病例集中在12月下旬-1月上旬,相关疫情,本市2015年疫情（6例）,含有1例2014年年底疫情，按照流行峰进行描述,发病发生时间较为分散,相关疫情,上海病例概况,2013-2015（8.21）：报告病例47例 病死率：60%（死亡28例）；全国为41% 性别特征：3.7:1（37:10），男性占78%。28例死亡病例中，20例为男性（71%） 年龄特征：61.419.5；64（53,76） 时间特征：10月-次年3月，
5、冬春季为主,相关疫情,现行有效的规范性文件,全国,调查处置,现行有效的规范性文件-续,上海,调查处置,H7N9的发现、检测和救治流程,调查处置,总流程（简）,调查处置,发现,预检 主动设置“请主动告知禽类或活禽市场暴露史” 来源 （1）发热门诊：38，发热门诊；38，内科就诊 （2）病 房：重症肺炎 （3）其他情况：科研活动、其他监测 诊断 白细胞正常/降低 + 流行病学史/职业人群 国家标准不强调流行病学史,调查处置,院会诊,排除H7N9 如果达到“不明原因肺炎”标准，按其程序走 继续治疗 不能排除H7N9 继续走H7N9等禽流感流程：采样检测,调查处置,初检,医院 抗原检测 核酸检测 阳性
6、：网络直报“疑似病例” “途径” 要与市区CDC沟通 报告 to 区卫计委 送样 to 区CDC 区CDC 医院抗原检测阳性 医院核酸检测阳性,调查处置,流调,暴露情况 防护情况 诊治过程 密接判定 聚集调查,调查处置,区会诊,启动条件 院方核酸阳性 院方抗原阳性 + 区CDC检测也为阳性 网络直报“疑似病例” “途径” 报告 to 市卫计委 送样 to 市CDC 区CDC监测为阳性的标本 医院核酸阳性但区CDC复核为阴性的标本,调查处置,“疑似”网报,责任主体 医疗机构 不具备网报条件的，纸质填报后区CDC网报 时效 发现病例的24小时内（？核酸检测阳性后） 内容 “乙类传染病”中“人感染H
7、7N9禽流感”,调查处置,复核,责任主体 市CDC 检测方法 核酸检测 血清学监测,调查处置,市会诊,排除 更正网报 接触隔离 确诊 就地隔离 更正为确诊,调查处置,确诊“网报”,责任主体 医疗机构 不具备网报条件的，纸质填报后区CDC网报 时效 发现病例的24小时内（？核酸检测阳性后） 内容 “乙类传染病”中“人感染H7N9禽流感”,调查处置,医观,管理： 医学观察 最后一次暴露后7天 每天测量体温、观察 特殊情况 腋温37.5、咳嗽等 处置 就医 采样检测,密切接触者： 情形 无有效防护 接触疑似/确诊病例 人员： 医护人员或家属 共同生活或近距离接触的 其他人员,调查处置,聚集性病例,定
8、义 时空限制：7天内，小范围（家庭/社区） 例数限制：2例及以上病例 1例确诊 + 1例或以上疑似 2例确诊及以上 要求 一旦确认，2小时内报公共卫生突发事件,调查处置,结案,情形 死亡 治愈后连续2次检测阴性,调查处置,流行病学调查技术,责任主体 区CDC、市CDC（补充流调） 响应情形 医疗机构-抗原阳性 医疗机构-核酸检测阳性 其他机构-科研发现/其他监测项目发现（病例如未愈，需市会诊） 注：向市CDC报告，标本送市CDC 响应时限 接到医疗等相关机构报告后的2小时,调查处置,暴露情况调查,暴露+防护：调查发病前10天的情况 禽类暴露 饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理禽类等接触及防护情
9、况 环境暴露 禽类养殖场所或有活禽摊位的农贸市场 病例或ILI暴露 接触方式、时间、防护措施 旅行情况 疫区/病毒检测阳性地区,调查处置,养殖场所暴露,是否去过 养殖种类 有无病死禽 是否进入过房间/车间 是否直接接触过禽,调查处置,禽类（活/病死）暴露,接触禽的种类 鸡、鸭、鹅、鸽子、野禽、其它 接触方式 饲养、触摸、投食、清洁圈舍、运输、销售活禽、购买活禽、宰杀、捕杀、清理活禽摊档、销售生鲜禽肉、洗切生鲜禽肉、未熟透食用、其它 接触时手部伤口情况 无伤口、未愈合旧伤口、接触过程造成新伤口 防护措施 一直有、部分时间有、无防护措施 防护措施选项 口罩、手套、面罩、防护服、护目镜、接触后立即洗
10、手,调查处置,活禽市场暴露,是否去过 是否去过活禽摊位 离活禽摊位的距离（1米？） 是否直接接触活禽,调查处置,病例暴露,接触方式 共同生活、共同学习和工作、同病房病友、探视病人、诊治病人、陪护病人、其他 具体操作 查体、输液、气管插管、抽吸分泌物、抽血、拍片、其他 防护措施 口罩（N95口罩、一次性外科口罩、棉纱口罩、其它类型口罩）、面罩、防护服（规范、不规范）、护目镜、手套（布、纱手套，橡胶手套）、帽子、白大褂、其他 接触频率 每天、数次(写明日期或日期范围）、仅一次,调查处置,医院感染,感染来源 医务人员H7N9病例、就诊H7N9病例、被H7N9污染的医院环境 重点场所：消毒前采样（物体
11、、地表、仪器等表面） 诊室、治疗室（包括ICU）、病房等 重点人员：追踪、采样（血样、咽拭子） 发病前10天接触的所有医务人员 发病前10天接诊/接触ILI等就诊病例 发病前10天内医院内肺炎病例,调查处置,暴露调查经验（1）,调查地点 小区、家庭、工作场所、医院、菜场（相关） 易忽略处 家庭/小区内野鸟及野鸟活动的环境：采集地面鸟粪 家庭/小区内饲养的鸽子等飞禽：新鲜粪便 流动商贩：尤其贩卖活禽或禽类制品 超市：特别调查是否有禽类制品销售,调查处置,暴露调查经验（2）,问询对象 病例 配偶 子女 病友 司机 邻居 同事,调查处置,注意事项 做好防护 勿要留时间白,技巧 时间序列图,诊治过程,
12、发病诊疗经过 既往健康状态 肥胖 慢性病：高血压、糖尿病、肺部疾病等 怀孕 疫苗接种 生活习惯：吸烟、喝酒 治疗：尤其关注达菲类药物、激素类药物使用情况 并发症：肺炎、ARDS、呼吸衰竭、DIC 结局：治愈、好转、死亡,调查处置,密接判定技巧,以下判定技巧依据H7N9仍然为有限人际传播理论： 多数：无防护+长时间+高频度接触 着防护的医务人员判定略松 如无长时间近距离接触略松,调查处置,聚集性判定技巧,多数 有亲缘/血缘关系：夫妻、父子 高频度长时间暴露：病友 要点 时空聚集：1周 调查 人传人：来自密切接触者 共同暴露：禽、活禽市场、病例 关键：暴露和接触时间，血清学和病原学证实,调查处置,
13、信息报告,“确诊病例”出院或死亡后24小时内： 填报“人感染H7N9禽流感信息管理系统” 医疗机构 人感染H7N9禽流感病例调查表临床部分 区CDC 人感染H7N9禽流感病例调查表流行病学部分 注意更新,调查处置,报告模板,标题：关于本市区一例人感染H7N9禽流感疑似病例的流行病学调查处置报告 前言： 上海市疾病预防控制中心： 201年月日时，我中心接医院电话报告，称该院于201年月日时收治的一例重症肺炎病例的实验室检测结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性。接报后，我中心派员前往现场进行了流行病学调查和处置。现将调查处置情况报告如下：,报告模板,报告模板-续,一、基本情况 包括病人姓名，性别，年龄
14、（出生日期），职业，身份证号码，户籍地址、现住地地址。联系电话等 二、发病、就诊和报告情况 发病日期，初始症状，有无自行服药等 至报告医院前就诊治疗情况 至报告医院后就诊治疗情况 网络报告时间 目前健康状况,报告模板,报告模板-续,三、流行病学调查情况 患者居住地及周边环境 患者禽、畜类暴露及外出史 活禽市场调查情况 既往疾病史和疫苗接种史 密切接触者判定与调查 四、专家会诊意见 院内专家会诊意见 区级专家会诊意见,报告模板-续,五、标本采集及实验室检测情况 医疗结构采样及检测情况 区疾控中心采样及检测情况 六、已采取的处置措施和下一步建议 区疾病预防控制中心 201年月日,报告模板,本市首例
15、H7N9医生病例,案例分析,图1 发病、诊断和接触时间序列图,图2 患者的胸片,Chest radiograph of this patient was taken at 7 days after onset of symptoms, showing bilateral pulmonary infiltrates of airspace consolidation and severe consolidation in the left lobe.,表1 患者的临床特征,图3 ICU室内的分布情况,X and his close contact Y worked in ER-A1. In ad
16、dition, X and another close contact Z worked in ER-C1. The COPD-1 visited ER-C on January 7 and SP-1 visited ER-C on January 5. ER-B1 is used for emergency handling and case management of the patients from ER-A and ER-C, shared by the two departments of Surgery and Internal Medicine. ER-B2 was used for cleaning trauma by ED-surgeons. Surgeons in ER-A generally did not wear oral masks.,图4 几个重要地点的地区分布,Site1：医院，Site2：家，Site3：另外一个同时
