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1、第六章 人身意外伤害保险,第一节人身意外伤害保险概述 第二节 人身意外伤害保险的保险责任 第三节 人身意外伤害保险的保险金给付 第四节 我国人身意外伤害保险的种类,第一节 人身意外伤害保险概述,一、意外伤害保险的含义 二、意外伤害保险的特点 三、意外伤害保险的分类,第一节 人身意外伤害保险概述,一、 人身意外伤害保险的定义 简称意外伤害保险或意外险，是人身保险中的一种，指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件（即意外事故）造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种
2、保险。,意 外,伤 害,意外伤害构成要件,外来性,突发性,非本意,案例分析1,被保险人刑某投保了福寿安康保险 ，其中，疾病死亡保险金额为10万元，意外伤害保险死亡保险金额30万元。再保险期限内被保险人突然晕倒，经医院抢救无效死亡，医院诊断为突发脑出血。被保险人家属要求保险公司按意外事故死亡给付30万元。经调查，被保险人生前患有高血压等病史，且在整个事件过程中，没有任何外来的因素导致事故的发生。 最后，保险公司按照疾病死亡给付保险金10万元。,几种特殊情况的分析,（1）医疗意外一般构成意外伤害。,（2）被保险人的某些被迫行为应属于意外伤害。,（3）猝死不构成意外伤害。,二、 意外伤害保险的特点,
3、人身意外伤害保险 vs 人寿保险 相同处： 二者都是以人的生命和身体为保险标的的，都划归人身保险的范畴，一些原则问题上有别于财产保险 保险金额都不是根据保险标的的价值确定的，都是给付保险；无超额、不足额投保，双方约定保额，不适用损失补偿原则和代位追偿原则,不同处： 承保条件不同 人寿险与年龄密切相关，属于自然规律；意外险为“意外伤害”，与年龄无关 给付方式不同 人寿险纯属定额给付，意外险有不同，残疾按比例给付 费率确定不同 寿险根据生命表、利息率计算，意外险根据经验的意外概率与损失额分布计算 保险期限不同 人寿保险的期限一般较长，超过一年；而意外伤害保险的期限则较短，最多3年或5年，一般不超过
4、一年，短的甚至只有几十分钟。 责任准备金的计提、缴费方式不同 人寿险的年末未到期责任准备金是依据生命表、利息率、被保险人年龄、已保年期、保险金额等因素计算的；而意外险的年末未到期责任准备金是按当年保险费收入的一定百分比（比如40%、50%）计算的。,人身意外伤害保险 vs 人身伤害责任保险 概念的重大区别：前者是对被保险人自身受伤害的保险，后者是投保人对他人造成的伤害的保险 具体不同： 保险标的不同： 意外险的保险标的是被保险人的生命或身体，人身伤害责任险的保险标的是被保险人对他人的民事赔偿责任。 保险责任范围不同：民事赔偿责任 保险金额的确定不同：意外险要事先规定保险金额，而人身伤害责任险合
5、同既可以规定保额，也可以不做规定，即保额无限。 合同主体不同：投保人与被保险人，人身伤害责任险的投保人和被保险人必须是同一主体，法人或自然人，无需指定受益人； 赔偿方式不同：意外险一般是定额给付方式，按照合同中约定金额或比率给付保险金,三、 意外伤害保险的分类,死亡残疾 医疗综合失能,法定自愿,普通特种,个人团体,长期短期,意外伤害保险,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,二、意外伤害保险责任的判定,一、意外伤害保险的可保风险,一、意外伤害保险的可保风险,意外伤害,一般可保意外伤害,特约保意外伤害,不可保意外伤害,一般可保意外伤害,一般可保意外伤害主要包括以下几点内容：,（1）必须是被保险人身
6、体上的伤害,（2）必须是由外界原因、意外事故所致,（3）非故意诱发的伤害,特约可保意外伤害,特约保意外伤害是指那些理论上可以承保但保险人出于保险责任区分的考虑、承保能力的限制或盈利的需要而一般不予承保的意外伤害危险。这类危险只有经过双方的特别约定，在另加保费或其他条件下才准予承保的意外伤害,特约保意外伤害一般包括:,1. 战争造成的意外伤害,2.被保险人在从事登山、跳伞、等剧烈的体育活动、竞技性体育比赛或特别冒险活动中遭受的意外伤害,3.核辐射而造成的意外伤害,4.医疗事故造成的意外伤害,不可保意外伤害,一般是指那些因违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的意外伤害，这种危险保险人一般都不予
7、理睬。,被保险人在寻衅斗殴中受的意外伤害,被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害,被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害,被保险人的自杀伤害和自杀行为造成的的意外伤害,二、意外伤害保险的保险责任判定,保险责任,死亡给付,伤残给付,误工给付,丧葬费,医疗费用,遗属生活费,人身意外伤害保险保险责任的构成,在保险期限内 遭受了意外伤害,人身意外伤害保险责任判定程序,判断是否构成意外伤害条件的程序一,是否符合意外伤害保险金的给付条件,判断是否构成意外伤害条件的程序二,最后结果,是否构成伤害,是否构成意外,第三节 意外伤害保险的保险金给付,死亡保险金给付 残疾保险金给付 医疗保险金给付,6.3
8、.1 死亡保险金的给付,死亡保险责任的构成 生理死亡 认定死亡的处理：失踪条款 死亡保险金的给付方式：合同约定,6.3.2 残疾保险金的给付,残疾及残疾程度的评定标准 保险学所说的“残疾” 人身意外伤害保险所指的残疾 人体组织的永久性残缺（缺损） 人体器官正常机能的永久丧失 治疗延续的时间较长时,6.3.2 残疾保险金的给付,残疾程度的评定 评定时机：临床症状稳定状态 评定原则：分项评定 残疾程度的类推 高等级覆盖低等级残疾,6.3.2 残疾保险金的给付,残疾保险金的给付 计算公式： 残疾保险金=保险金额X残疾程度对应的给付比例 一次伤害、多处致残 多次伤害 先残后死 特别约定残疾给付,6.3
9、.3 医疗保险金的给付,不同国家给付做法有很大不同 除外责任 其中几个险种给付医疗保险金 将医疗保险金的给付作为一个常规的条款,6.4 人身意外伤害保险的品种,6.4.1 普通伤害保险及团体人身意外伤害保险 6.4.2 旅行伤害保险 6.4.3 职业伤害保险 6.4.4 意外伤害满期还本保险 6.4.5 作为附加险的人身意外伤害保险,6.4.1 普通伤害保险及团体人身意外伤害保险,普通伤害保险 也称个人伤害保险或一般伤害保险，独立经营 对所保危险规定各种要求 急剧型、外来性、偶然性、直接结果、身体伤害 核保时考虑的因素 一般不需要进行严格的体检 其他，如作为附加伤害条款附于人寿保险合约之后,6
10、.4.1 普通伤害保险及团体人身意外伤害保险,团体人身意外伤害保险 最大优势：分散个别风险、操作简单、手续方便 某些方面与个人意外伤害险保单的要求类似 多次意外伤害都给付保险金 保险除外责任 若干特点与团体寿险类似 投保团体要填写投保单和全体被保险人的名单 保单由投保团体持有，被保险人只持有保险证明书 制定受益人 中途离职 特殊之处，如不同行业或工作性质不同费率等,6.4.2 旅行伤害保险,交通工具旅客意外伤害保险 保险费一般由各种运输企业代收后汇缴保险机构 旅游者人身意外伤害保险 与狭义的旅游伤害保险含义比较接近 通常由旅游组织单位统一代办 住宿旅客人身意外伤害保险 工商行政管理部门登记的旅
11、馆、饭店、招待所等,6.4.3 职业伤害保险,定义：是指为从事特定职业而在执行公务时遭受人身意外伤害事故，并因此暂时或永久丧失工作能力的人们提供保障的人身保险，在被保险人遭受意外伤害之后，由保险人按规定给付保险金，以使得被保险人不因履行职责而承受身体上、精神上和经济上的多重损害。 多采用团体投保的方式 英美：职业灾害赔偿保险 我国：外出和执法人员平安保险,6.4.4 意外伤害满期还本保险,多年性 储蓄性 保险责任 不缴纳保险费，只缴纳保险本金 被保险人总会获得保险本金，因此在意外险市场上颇受欢迎,6.4.5 作为附加险的人身意外伤害保险,健康险附加 个人住院医疗保险 个人住院医疗补贴保险 少儿住院医疗保险 寿险附加 实质 保费收取和保险金给付上有特殊规定 比如家庭人寿保险,
