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1、风湿病总论,风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿病)是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。 包括：弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease)及各种病因引起的关节和关节周围软组织肌肉、肌腱、滑囊、韧带等的疾病。风湿（rheumatism)一词指关节、关节周围软组织、 肌肉、骨出现的慢性疼痛。,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connective tissue disease,CTD）是风湿病中的一大类，除有风湿病的慢性病病程、肌关节病变外，尚有以下特点:,一、属自身免疫病，曾称胶原病 发病因素：环境；遗传；隐蔽抗原暴露； 性别；
2、其它 二、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变 为基础,、,三、病变累及多个系统，临床个体差异大 四、对糖皮质激素的治疗有一定反应 五、由于诊治恰当，近年来生成率明显延长,风湿性疾病的分类,一、弥漫性结缔组织病,1、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA),2、系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,SLE),3、硬皮病 (systemic sclerosis,SSc) 4、多肌炎、皮肌炎 (polymyositis,PM;dermatomyositis,DM) 5 、血管炎 (vasculitis),6、干燥综合征 (sjogrensy
3、ndrome,pSS),1、强直性脊柱炎（AS) 2、赖特（Reiter）综合征 3、银屑病关节炎 4、炎性肠病关节炎,二、血清阴性脊柱关节病,三、退行性变 骨关节炎（OA) 四、痛风、假性痛风 五、感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热 六、其它 纤维肌痛、骨质疏松等,较高的患病率,RA 0.320.36% AS 0.25% SLE 0.07% PSS 0.30% OA 50%,病理变化：炎症性反应；血管病变,一、概念 类风湿关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病. 其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变.,类风湿关节炎,呈全球性分布，我国的患病率为0.3
4、2%0.36%,低于欧美国家白人的1，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一. 任何年龄都可发病，80发病于3550岁.女性患者约3倍于男性.,二、流行病学,（一）遗传因素： 流行病学调查显示，RA的家族及同卵双胞胎中RA 的发病率约15,说明有一定遗传倾向.,三、病因：尚不清楚,（二）感染因素：尚无被证实有导致本病的直接感染因子.但是有一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响病情.如EB病毒等 （三）神经内分泌因素：女性患者月经前雌激素水平增高时，症状加重，月经后症状减轻；口服避孕药也可缓解病情;不良精神因素刺激后，易导致症状复发或病情加重.,抗原(不清楚)诱导自身免疫反应产生抗体
5、，其中包括类风湿因子（ Rheumatoid Factor RF）. 类风湿因子:抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，因此，RF有IgG、IgM、IgA型等。RF无种族和种属特异性。 免疫复合物沉积于滑膜激活单核吞噬细胞、CD4+T淋巴细胞IL-1等引起一系列的炎症反应关节骨质破坏,四、发病机制,关节炎的基本病理改变是滑膜炎. 滑膜增生显著绒毛，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质关节破坏、畸形、功能障碍. 关节以外的结缔组织可发生血管炎，累及中、小动脉或静脉. 类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也见于肺.,五、病理,六、临床表现,起病缓慢而隐
6、匿，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状. 有关节和关节外的表现.,（一）关节表现,早期仅表现为滑膜炎的症状，晚期出现关节破坏.以小关节受累为主，对称性，最常见腕关节、掌指关节、近端指间关节. 1.晨僵：受累关节在夜间静止不动后出现较长时间（1小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉.持续时间和关节炎症程度成正比. 2.疼痛与压痛：出现最早的症状，酸痛胀痛，多呈对称性、持续性，但时轻时重,伴有压痛.受累关节的皮肤出现褐色色素沉着. 3.肿胀：多因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者因滑膜增生肥厚而肿胀,4. 关节畸形：晚期关节骨质破坏或肌腱、韧带受损关节脱位或半脱位
7、 如：尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花 5.关节功能障碍： 风湿病学会分级： I.照常工作生活 II.活动受限 III.仅能生活自理，不能参加活动 IV.生活不能自理,（二）关节外表现,1.类风湿结节：较特异的表现，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、跟腱处.大小不等，直径由数毫米至数厘米，质硬、无压痛、对称性分布.它的存在表示本病的活动性. 2.类风湿血管炎：可出现在患者任何系统，查体可见指甲下或指端出现小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死.在眼造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力. 3.肺： 肺间质病变最常见 结节样改变类风湿结节，有时液化，咳出后形成空洞. 胸膜
8、炎,七.实验室检查,(一)血象:轻中度贫血象 (二)血沉和C反应蛋白:炎症活动时增高,非特异性.,(三)类风湿因子(RF):常规检测IgM型,滴度1:20为阳性,70%患者为阳性 是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非 RA特有 正常人2%阳性，老年人可达5%阳性 多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性 病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差,(四)影像学检查: 1.X线摄片:双手指及腕关节的X线片最有价值. I.周围组织肿胀,关节骨质疏松 II.关节间隙变窄
9、III.关节面虫蚀样改变 IV.关节脱位或半脱位或关节强直 2.CT和MRI (五)关节滑液 (六)类风湿结节的活检,八 诊断和鉴别诊断,诊断标准: 1.晨僵持续至少1小时,=6周 2.3个或3个以上关节肿=6周 3.腕关节或掌指关节或近端指间关节肿=6周 4.对称性关节肿=6周 5.类风湿皮下结节 6.手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄) 7.类风湿因子阳性(滴度1:20) 以上符合4项就可诊断该病,九、治疗：,缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施 一般治疗：休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法,药物治疗,1.NSAID:抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素的
10、合成，具有消炎、止痛、退热、消肿.与保护胃粘膜药合用. 环氧化酶有两种同功异构体COX-1和 COX-2 选择性抑制COX-2为主的NSAID（昔布类）可减少胃肠道反应. 不宜联合运用，一种NSAID足量使用12周后无效才更改为另一种. 必须和慢作用抗风湿药联用.,2.慢作用抗风湿药 起效慢，临床症状明显 改善需16个月.虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延 缓病情进展的作用. 从疗效和费用考虑，首选甲氨蝶呤（MTX）,3. 糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛、肿 胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素. 原则：不需用大剂量时则用小剂量；短期使用者
11、，不长期使用；注意补充钙和维生素以防止骨质疏松. 关节腔注射激素一年不宜超过3次. 4.雷公藤多甙:未婚未育者慎用,（三）手术治疗：关节置换术和滑膜切除术,二、药物治疗： （一）非甾体类抗炎药（对症治疗）,NSAIDs： 依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。NSAIDs至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。,非甾体抗炎药（NSAIDs）,作用机制 抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关节炎症。分为COX-1与COX-2.,（二） 糖皮质激素,肾上腺皮质激素 有
12、抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则： 1、需用大量时（ 如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。 但要先除外感染。 2、不需用大量时，尽量用小量。 如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施， 或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。 3、能短期使用者尽量不长期使用。 4、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐 减量至维持量。,（三）慢作用药（改善病情药）,病情缓解药（DMARDs）或慢作用抗风湿药（SAARDs）,1.磷酸氯喹：250mg 1次/日 羟化氯喹： 200mg-400mg 1次/日 2.青霉胺：125mg 1-2次/日渐增加至 750mg/日 、,3. 金制剂 常用口服制剂金诺芬（商品名：瑞 得
13、） 为烷磷化氢金烃基化合物，3mg每日2次， 不良反应少。 4.柳氮磺胺吡啶（SASP） 每日05g开始，至日服00g， 连用6月无效则应换药。,病情缓解药（DMARDs）或慢 作用抗风湿药（SAARDs）,5.甲氨喋呤（MTX）抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，每周520mg，疗程至少半年，主要副作用肝损害和骨髓抑制。 6.环磷酰胺（CTX）日服100mg或间日静注200mg，重者可用0g静脉冲击，3-4周一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。 7.来氟米特（leflunomide) 20mg-10mg/d雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。,8.其它药物 雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。,（四）生物制剂 Remicade 嵌合人-鼠的抗TNFa的但克隆抗体；etanercept 可溶性TNFa与免疫球蛋白Fc的融合蛋白,三、特殊治疗 1、血浆置换疗法 2、康复治疗 3、外科手术治疗,),
