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1、斜视矫正术设计的思考,赵 堪 兴,手术目标,恢复双眼视觉 美容,术前检查,感觉功能 运动功能,术前检查,感觉功能： 视力 屈光 双眼视觉状态 网膜对应 融合范围 立体视觉 有无抑制,术前检查,运动功能： 斜视角测定 两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近 单眼运动 双眼运动 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动,术前检查,术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解。,术前检查,结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案： 保守治疗/手术治疗？ 何时手术？ 手术眼？ 手术肌肉？ 术式？ 手术量？,一、手术起点,水平斜视15，垂直斜视10为手术起点 垂
2、直斜视10，下斜视亢进明显，也可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关 旋转偏斜超过10 o，提示存在旋转斜视。常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术,二、再次手术,影响眼位稳定的因素：术后组织水肿、局部疼痛、有弱视、没有融合能力等等。 再次手术不仅是为解决欠矫或过矫问题，还可能是垂直斜视与水平斜视需分期手术，或为了避免眼前节缺血需分期手术。,二、再次手术,对于术后继发性斜视的再次手术： 内斜矫正术后继发外斜视，看近看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位 若外斜视看远看近，则应首选外直肌后徙,二、再次手术,外斜视术后继发性内斜视 看远看近，且外转有某种
3、程度限制，应首选外直肌复位 看近看远，则应选择内直肌后徙术 继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术,二、再次手术,再次手术的时机 欠矫 过矫,三、对称手术,选择对称性手术的情况： 分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角40 高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40 超过40，而小于60者适于单眼一退一截手术；超过60者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术,三、对称手术,有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查： 左转15O 正前方 右转15O -20 -30
4、-45 可行非对称手术, 达到对称之目的 单眼视力差者,更提倡只在患眼手术,四、超常量手术,直肌常规后徙手术量最大为：内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术 “功能性赤道”,选择超常量后徙术,内直肌： von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米,选择超常量后徙术,下直肌： 一般情况,下直肌后徙不超过5毫米,选择超常量后徙术,上直肌 对DVD病人，后徙起点应为7毫米，甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后,选择超常量后徙术,外直肌 把外直肌后徙常规从5毫米改为7毫米，减少了内直肌的
5、截除量，增加了外斜视矫正术一次成功率，术后外观也好。 超常量后徙对40的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米。,选择超常量后徙术,对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果。 对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。,外直肌超常量后徙手术面临的问题,集合不足型外斜视，选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰 视近外斜视3040，视远只有1520，应考虑双内直肌截除术,外直肌超常量后徙手术面临的问题,术前检查向两侧注视斜视角小于
6、正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫 有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜,五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致,双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10左右 双眼外直肌的手术效果，视远比视近多10左右 无论是减弱术还是加强术都符合此规律。,六、间歇性外斜视术前训练,研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正。,七、调节性斜视的手术,完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗 部分调节性内斜视,八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理,异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视 正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或
7、用三棱镜处理 没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉,九、关于术后近期过矫的理解,没有双眼视功能的斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫510为好 有双眼视功能的间歇性斜视，手术设计量应为术后近期过矫10左右为好。此类设计可以获得远期满意的正位,十、关于垂直斜视手术设计原则,先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主要特征 尽早手术 后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特征 病因清楚，病情稳定6个月,手术,十、关于垂直斜视手术设计原则,术前必要检查： 三棱镜中和/同视机 诊断眼位定量检查 分析非共同性，找出主要矛盾 牵拉试验,手术肌肉选择的一般原
8、则,加强受累肌 减弱配偶肌 减弱拮抗肌 加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌,保护主要视野,主要视野: 即功能视野，眼球运动15O以内的视野。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。 上斜肌不全麻痹手术选择 同眼下斜肌减弱 同眼上斜肌加强 对眼下直肌减弱 同眼上直肌减弱？,保护主要视野,旋转斜视手术选择 Harada-Ito手术,手术分期进行,由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。对有功能的垂直斜视，一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手术,十一、关于上斜肌减弱术,适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进 禁忌证：有双眼视
9、功能，甚至有正常立体视者禁忌,十一、关于上斜肌减弱术,上斜肌亢进达到或超过+者，均可选择上斜肌断腱术 正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术,十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平斜视A.V征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性,十二、关于水平斜视A.V征的处理,斜肌学说： V征：一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替,十二、关于水平斜视A.V征的处理,A征： 以下两种情况可用水平肌肉移位代替 上斜肌亢进程度轻者， 双眼视功能好，又未能查到内旋者 上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术,十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平肌学说： 单纯外直肌后徙 肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位 混合学说： 手术方法以处理斜肌为主,谢 谢,
