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1、从高血压治疗最新进展 看降压药物的合理选用 解放军总医院老年心内科 范利,高血压与心血管病和严重性,4.2亿分布于中低收入国家,World Heart Federation 世界心脏协会,全球6亿的高血压患者面临发生心 梗、中风和心力衰竭的危险,我国高血压的控制率,我国为高血压大国，血压控制任务艰巨,七国研究-脉压与心血管死亡率,12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者; 随访25 年 脉压每增加5mmHg，风险比（HR）从1.06变化至1.17, P 0.05 所有血压测量中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标 这提示了降低全身动脉系统扩张性的重要性 Panagiotakos DB,
2、 et al for Seven Countries Study, Zulphen, The Netherlands 2004.ACCUSA,INVEST（International Verapamil SR-Trandolapril Study）研究 中的J-形死亡率曲线,22,576 例高血压（HBP）伴冠脉疾病（CAD）患者 观察治疗期间平均血压及结局 BP140/90mmHg及110/70mmHg的患者危险性增加 与卒中相反，低舒张压与更高的MI发病率相关 Messerli FH, et al for INVEST 2004.ACC USA,1.无论什么药，降低血压才是硬道理 2.药物
3、本身特性更重要-需要有效的药物，但不仅仅是降低血压,高血压治疗中的争鸣,是谁改变了病人的命运？,药物种类 和血压数值,HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的，即血压每降低1mmHg，主要心血管事件分别减少11%和12.5%。 VALUE试验提示对于高危或极高危患者的降压治疗应当快速(立即,早期6个月)达标。 但也证实缬沙坦较氨氯地平明显减少新发糖尿病比例达23%，对心衰的保护作用明显。,ACTION试验：,长效控释硝苯地平对冠心病预后试验： 19个国家、291个中心、 7665名患者、平均随访4.9年,结果和意义,1.长期应用硝苯地平安全性是肯定的 2.能够延缓心血管疾病的进展
4、3.也具有降压之外的血管保护作用 （新发心衰和致残性卒中分别下降29%、22%，CABG、冠造、顽固性心绞痛分别减少21%、18%、14%） 4.可使合并高血压的冠心病患者获益更明显,ACTION试验:,药物本身的特性不可忽视 降压外的作用,ACEI对内皮功能的影响 ACEI和ARB对肾脏的保护作用 受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效 钙拮抗剂心血管保护作用 阻滞剂对血脂的影响 受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响,2005亚洲心脏病论坛会议报道,高血压的早期控制极为重要 CCBs+ACEI较阻滞剂+利尿剂更有效 CCBs的治疗不会导致额外不良事件发生 血脂正常的高血压患者应接受降脂治疗,一.全面客
5、观理解国际最新高血压指南， 正确指导降压药物的合理选择 2003年5月与公布了JNC7 （美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告） 2003年6月公布了2003欧洲高血压指南 （ ESH/ESC 高血压/心血管学会） 2004年10月修订中国高血防治压指南 (中国高血防治压指南委员会),降压的目标值及益处,指南均强调降压达标的重要意义,1、 至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 2、 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 3、 对老年人降低SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压,2003 ESC/ESH的
6、降压治疗的目标,JNC 7中的治疗目标,血压达到 140/90 mmHg能减少CVD并发症。 在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,中国高血压防治指南治疗目标,血压达到 140/90 mmHg 老年患者收缩压降至150 mmHg以下 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,高血压的治疗,*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上,高血压药物治疗的惊人进展,70年代 a受体阻滞剂 80年代 CCB和ACEI 90年代 ARB,60年代,利尿剂,2003 ESC/ESH抗高血压药物的联合
7、治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,抗高血压药物的联合应用,现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合 利尿剂和阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB 钙剂抗剂（二氫吡啶）和阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和阻滞剂 必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB,中国高血防治压指南2004,目前市场上有的受体阻滞剂及 临床应用适应症,阿尔马尔 卡维地洛 拉贝洛尔 1：8 1：10 1：3 （almarl） （carvedilol） （ labetalol ) 高血压 高血压 高血压 心绞痛 心衰
8、 急性主动脉夹层 心律失常 心肌梗死 原发性震颤,阻滞剂与阻滞剂比较 对窦性节律、房室传导的抑制作用小 减慢心率副作用小 副性肌力作用小 阻滞剂的优点：改善胰岛素抵抗，有 利于糖，血脂代谢，神经副作用小。,阻断剂能激活脂蛋白酶活性，阻断剂能阻断脂蛋白酶活性（TG, HDL-C），因此受体阻滞剂能抵消阻断剂 阻断所致的糖脂质代谢紊乱，呈中性作用 受体阻滞剂能抵消阻断对糖代谢的不良反应 适用于原发性高血压病人，不会引起新发糖尿病增加，也适用于高血压合并糖尿病的病人。,CCB在中国高血压患者中的运用,1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果 2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用CCB
9、不影响降压效果 3.在嗜酒的患者有较好的降压效果 4.中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视 抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病,中国高血压的治疗 1 .首先走出高血压治疗的误区 最使患者和医生头疼的不是治疗高血压 无药而是无效。 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于 患者和医生。,总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为： （1）患者因素： 依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律. 未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。 因此加强对患者健康教育极为重要。 （2）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理， 未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。 没排除原发病
10、如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。 缺乏与患者交流，沟通和随访. 降压同时使用有升压作 用或干扰抗高血压疗效药物，如非类固醇抗炎药.口服避 孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。,2终生坚持非药物治疗措施： 非药物治疗措施是安全、经济而有效的降压措施， 是所有高血压患者首先采取的和始终遵循的最基本措施。,表2 防治高血压的非药物措施 措施 目 标 减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持2024。 膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。 减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每日400 500g，水果10
11、0g，肉类30100g，鱼虾类50g，奶类每日250g， 油2025g , 蛋类每周34个，少吃糖类和甜食。 增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 力活动,保持乐观心 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适 态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。 戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精2030g，女性1520g，孕妇不饮酒。,3.遵循高血压药物治疗的原则 (1) 选用长效、缓释制剂，谷峰比值50%，作用持久，降压 平稳，病人依从性好， (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药量以免 增加不良反应，
12、 可采用2种或2种以上的药物联合治疗。 (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理配伍还应考虑 各药作用时间的一致性。 (4) 遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药 物的作用、代谢、不良反应和药物间相互作用合理选药。 (5) 强调时相性治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择,高血压伴随不同状况的药物选择 （1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或受体阻滞 剂。限盐、减轻体重 ( 2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是受体阻滞,
13、或长效CCB.不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者 首选受体阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。,（3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全， 主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血 压和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施. 心功能不全患者或终末期心脏病患者，推荐使用ACEI和 受体阻滞,ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。 不宜用钙拮抗剂。,高血压伴随不同状况的药物选择,心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素. 降压更加严格 只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI与CCB合用 1.有利
14、于改善血管内皮功能， 2.减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管作用， 3.ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿， 4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。 ACEI对1型糖尿病, ARB对2型糖尿病防止肾损害有益.,高血压伴随不同状况的药物选择,（4）高血压合并糖尿：,高血压伴随不同状况的药物选择 （4）高血压合并糖尿病： 不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂。需要联合应用2种药物以达到 130/80mmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARBs CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率。ACEI、ARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少
15、蛋白尿。 大量临床试验证实，新一代利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子流失及前列腺素E2，前列环素的合成两个作用降低血压，对代谢影响较小，用于高血压合并糖尿病的病人是安全有效的。,高血压伴随不同状况的药物选择 （5）高血压合并慢性肾脏疾病： 治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。 严格控制血压，通常需用3种药物达到血压130/80mmHg的 目标。（24h尿蛋白1克，血压125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于 控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。 使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高 钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR30ml/min/1.73m2, 相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg.dL221-256mol/L时，须增加 袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。,肾动脉狭窄的诊断
