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1、骨质疏松的诊断与治疗进展,一.概论,1.骨质疏松 其定义为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种全身性骨胳疾病。 骨质疏松的发病率随年龄的增长而升高，有明显的性别差异，女性多于男性。 随着人类寿命的延长, 人口老龄化必然会导致骨质疏松症及其引起的骨折严重威胁着中、老年人的健康。预测在今后50年, 全世界范围的髋骨骨折例数将有大幅度的增加, 其中1 /4将发生在北美和欧洲, 超过一半发生在亚洲, 特别是中国。,2.病因和危险因素,遗传： 雌激素缺乏,骨质疏松多见于白种人，其次为黄种人，黑人较少 已发现多个与骨质疏松发病相关的基因，如维生素D受体基因、I型 胶原基因、雌激
2、素受体基因等,骨质疏松的发生在绝经后妇女特别多见，卵巢早衰，骨质疏松提前出现，这说明雌激素的减少是一个重要的发病因素。 雌激素的缺乏容易有骨量丢失的机制尚不明，可能是由于雌激素缺乏，骨对甲状旁腺素的敏感性增加，导致骨吸收增加；也可能是雌激素直接作用于骨组织（因已证实成骨细胞上有雌激素的受体）,PTH 降钙素（CT）,多数学者报道，血PTH浓度随年龄增加而增高30%或更多，因而认为老年性骨质疏松与甲状旁腺素升高有关 因老年人肾功能生理性减退，1，25(OH)2D3生成减少，血钙值降低，从而刺激PTH分泌,有研究显示：绝经后妇女的血CT值比绝经前妇女低，因此认为血CT值的降低可能为女性易罹患骨质疏
3、松的原因之一。,1，25(OH)2D3 营养因素,老年人血1，25(OH)2D3降低，与老年人光照少、肾功能减退、肾1-羟化酶活性降低有关。 1，25(OH)2D3降低致小肠钙吸收降低，血钙下降，继发甲状旁腺功能亢进，骨吸收增加，骨量减少。,钙：已发现幼年时的钙摄入量与成年时的骨峰值直接相关。有作者观察低钙饮食者3/4患有骨质疏松，而高钙饮食者仅1/4患有骨质疏松 长期蛋白质营养缺乏：造成血浆蛋白降低，骨基质蛋白合成不足，新骨形成落后，同时有钙缺乏，骨质疏松即会加快出现。但高蛋白饮食有尿钙排出增多。 维生素C：是骨基质羟脯氨酸合成不可缺少的，如缺乏可致骨基质合成减少,运动 其它,运动是预防骨量
4、丢失的重要措施。运动能够改善和维持骨结构、能促进血液循环、增进体液调节、利于血钙向骨内输送和破骨细胞向成骨细胞转变。适宜体育运动还可促进肠道中钙的吸收,并增进胃肠道蠕动,促进消化功能,提高饮食营养物质的吸收率。,酗酒、吸烟、咖啡因摄入、长期服用皮质类固醇激素、甲状腺激素等均是本病发生的危险因素。,二.骨质疏松的分类,原发性骨质疏松,继发性骨质疏松,青少年型特发型,青年成人特发型,老年退化型,绝经后骨质疏松症,老年性骨质疏松症,这两类少见,继发性骨质疏松症是由于某种疾病或药物等诱 因引发的骨质疏松症,如内分泌性骨质疏松症、营养缺乏性骨质疏松症 、药物性骨质疏松症 、肾性骨质疏松症 等,1.I型和
5、II型骨质疏松的特点,原发性骨质疏松的发病机理型,肾功能减退,因增龄,使骨的形成,维生素D受体数目1羟化酶,1,25(OH)2D3 ,肌肉力量及顺应性神经肌肉协调,血钙,矿化,继发性PTH ,低骨量,骨软化,骨折,易跌倒,日晒不足,骨质疏松,血睾酮水平CT基质及CT储备功能,肠及肾吸收钙,胃、肠内主动性钙运转障碍,肾上腺皮质激素性骨质疏松症,2.常见继发性骨质疏松症,包括内源性皮质类固醇激素过多（库欣综合征）和外源性（长期皮质激素治疗）两种。是一种常见的继发性骨质疏松 库欣综合征伴骨质疏松者至少占40% 使用超出生理剂量的激素6个月以上, 几乎50%的患者可发生激素性骨质疏松症; 其发病机制较
6、复杂，尚未完全阐明。,肾上腺皮质激素性骨质疏松症发生机制,糖皮质激素,抑制成骨细胞,尿钙排泄增加,维生素D代谢障碍,血钙浓度降低,肠钙吸收减少,性激素分泌减少,骨形成减少,甲状旁腺素分泌增加,骨吸收增加,肾上腺皮质激素性骨质疏松,2.常见继发性骨质疏松症,糖尿病致骨质疏松症,1型糖尿病可以诱发骨质疏松症已得到国内外学者的一致肯定, 至于2型糖尿病与骨质疏松症的关系尚有分歧 。 但随着研究的进展和对样本观察时间的延长, 目前的研究已证明, 2型糖尿病也具有不少诱发骨质疏松症的因素, 同样具有骨折的风险。,糖尿病致骨质疏松症的可能机制,糖尿病,高血糖,肾脏损害,尿钙排出增加,血钙降低,PTH或其活
7、性升高,成骨细胞活性降低,骨形成减少,骨吸收增加,卵巢,雌激素分泌减少,糖基化终产物,骨质疏松,1-羟化酶减少,活性VD3减少,2.常见继发性骨质疏松症,甲状旁腺功能亢进,PTH的主要生理功能是增强破骨细胞的活性，促进骨吸收，释放钙、磷入血。同时在肾脏科增加肾小管对钙的吸收，减少磷的吸收，并能促进25-(OH)D3在肾脏转化为有活性的1,25(OH)D3，间接促进肠钙吸收。 当甲旁亢时，PTH过多，造成破骨细胞过于活化，因而骨吸收作用增强，发生骨质疏松。 甲旁亢包括原发性甲旁亢和继发性甲旁亢2种。前者多见于甲状旁腺腺瘤,后者多见于慢性肾衰竭和接受血液透析的患者。两者均可引起甲状旁腺素水平的异常
8、升高, 原发性甲旁亢的血钙水平多升高或间歇升高, 而继发性甲旁亢的血钙多为正常。,2.常见继发性骨质疏松症,甲状腺功能亢进性骨质疏松症 垂体泌乳素瘤,甲状腺激素对骨代谢的影响是双向的, 在正常情况下, 一定水平的甲状腺激素对骨骼的塑建和重建发挥着重要的作用。 甲亢时甲状腺素增多，使成骨细胞和破骨细胞的活性都增加，破骨细胞更为明显，骨吸收超过骨形成，致骨量丢失，因而有骨质疏松。,高泌乳素血症抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌，从而抑制垂体黄体生成素（LH）分泌，导致卵巢功能被抑制，雌激素分泌减少，致使骨吸收增加。,2.常见继发性骨质疏松症,药物引起的骨质疏松 废用性骨质疏松,临床上经常使用的药物
9、如肝素、抗癫药、抗结核药 等可引起骨质疏松，发生机制尚不十分清楚。 这类骨质疏松症可以在极短时间内发生、也可以缓慢出现, 这与药物使用剂量、时间长短及不同药物的特点密切相关。 如肝素类药物引起的骨质疏松症多发生于年青人, 临床表现十分严重, 在短时间内(几周、甚至几日) 就可出现骨质疏松症或多处骨折。这类骨质疏松症的骨折多发生在胸椎、腰椎和肋骨。,由于运动能力受限或功能障碍而引起的骨矿含量减少所致的骨质疏松。外伤性脊髓损伤而造成的瘫痪是引起此类骨质疏松最常见的原因。,三.临床表现,疼痛、身材缩短、脊柱变形、骨折是骨质疏松症常见的症状和体征。 1.疼痛,骨吸收增加是引起骨质疏松症疼痛的始动因素。
10、在骨质疏松症病程中, 由于骨吸收的不断增加, 骨量的严重丢失, 结果使骨的形态和结构受到破坏。在骨小梁表现为骨小梁变薄、变细、穿孔甚至断裂, 在骨皮质表现为皮质变薄、髓腔扩大。这些病理改变不仅影响了骨骼的内环境、也波及到骨骼周围的组织。 如骨小梁和骨皮质的病理改变会引起骨内压增高, 影响微循环产生淤血, 骨膜应力增加等引起张力性疼痛；椎体的压缩变形, 首先伴随出现的是脊柱失去原有的稳定性, 为了维持稳定, 肌肉需代偿性地增加张力,再加上变形的椎体对肌肉的直接刺激而引起痉挛性疼痛。,引起疼痛的原因,三.临床表现,疼痛的部位,以腰背部疼痛最多见, 疼痛范围是以脊柱为中心向两侧扩散, 体位改变可减轻
11、或加重疼痛。如仰卧或短时的坐位可以减轻, 久坐、久立、久卧、扭转身体、前屈和后伸时会加重。其它部位也可出现疼痛, 如骨盆、髋部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等部位的疼痛或顽固性的足跟痛, 较重的患者可出现全身疼痛。,疼痛发生的时间和频率,初起时疼痛为随人体的动静状态变化而出现的间歇性疼痛, 以后随着骨质疏松症的发展加重为持续性疼痛, 有昼轻夜重的特点。,三.临床表现,疼痛性质,以酸痛、胀痛、钝痛、深部痛为主, 当出现骨折时可引起急性剧痛, 而椎体压缩骨折时约半数患者感到疼痛或疼痛加重。,疼痛伴发的其他症状,当椎体压缩变形后可加重椎间盘病变和骨赘而伴发胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或间 歇性跛行,
12、如果马尾神经受压还会出现大、小便异常等症状。,三.临床表现,2.身材缩短、脊柱变形 3.骨折,身材缩短、脊柱变形(以驼背为主) 是原发性骨质疏松症最常见的体征。但仅在严重患者未经治疗时发生。 准确测量身高与指间距是估计患者骨质疏松最重要的指标。,骨折在骨质疏松症中不仅常见, 有时甚至是骨质疏松症患者的首诊原因。 不同类型的骨质疏松症患者骨折的好发部位也不尽相同, 如型骨质疏松症骨折好发于桡骨前端和胸、腰椎(压缩性骨折) , 而型骨质疏松症骨折好发于股骨上端及胸、腰椎(楔形骨折) 。,三.临床表现,4.其他临床表现,由于患者出现脊柱畸形, 可引起胸闷、通气障碍等症状, 有些患者还可出现便秘、腹胀
13、、上腹部不适等消化系统症状。头发脱落、牙齿松动易折也不少见。,继发性骨质疏松有原发病的临床表现，或有明确的外伤、长期服用药物等病史。随着时间的延长逐渐出现骨痛、脊柱变形、身高变矮、压缩性骨折等。,四.实验室检查,对于骨质疏松患者，应常规检查血常规、血钙、磷和碱性磷酸酶(AKP)和血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)，尿钙、尿磷、和尿羟脯氨酸，血清蛋白电泳，肝肾功等；根据有关病史可酌情检查甲状腺功能、甲状旁腺激素、血25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3。必要时可行骨组织形态学检查；有条件者可检查有关骨转换率指标，如血清骨钙素、尿胶原吡啶啉(Pyd)或尿胶原脱氧吡啶啉(d-Pyd)，前者反映骨
14、形成，后二者反映骨吸收。,五.特殊检查,普通X线检查：只有在骨丢失达30%以上时才能检测出，因而对骨质疏松的早期诊断无帮助，但确定骨折有诊断价值。,骨密度检测：有利于早期了解骨量减少，预测骨折发生的 可能性和监测给予防治药物或措施后的骨量改变。,六.诊断思路,骨质疏松症的主要危险因子,六.诊断思路,对于骨质疏松的高危人群，诊断时应考虑以下几个问题：,行骨密度检测，以确定是否有骨量减低 排除继发性病因，若为原发性骨质疏松，尚需进一步分型 确定有无骨转换率增高 是否存在继发性甲状旁腺功能亢进,七.诊断,对于未出现骨折的骨质疏松高危人群，在未做骨活检以确定其微细结构时，检测骨密度(BMD)是唯一实用
15、的、有价值的诊断指标。,对于白人妇女WHO的标准是：,BMD在正常青年女性峰骨量均值1个标准差之间 正常骨量 BMD小于正常青年女性峰骨量均值1-2.5个标准差之间 骨量减小 BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差 骨质疏松 BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差， 伴有一个或多个部位骨折 严重骨质疏松,男性尚无确定的诊断标准。这一标准可能并不适合于东方人，有人建议修正为BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.0个标准差作为东方女性骨质疏松症的标准。,七.诊断,原发性骨质疏松,女性在停经（正常绝经年龄50岁）后发生骨质疏松为绝经后骨质疏松（原发性骨质疏松I型），其特点包括：（1）骨
16、转换率加快，骨形成和吸收都活跃；（2）骨密度下降快，每年下降大于2%；（3）易发生脆性骨折（在平地跌倒就骨折，好发部位为桡骨和尺骨远端）及脊椎压缩性骨折。 无论男女70岁以后骨质疏松为老年性骨质疏松（原发性骨质疏松型），其特点为（1）除了性激素不足外尚有由于老年致1，25-（OH）2D3不足和钙不足等因素；（2）骨密度持续缓慢下降；（3）骨折好发部位是股骨颈。,七.诊断,发生与年轻人又无明显的可引起i继发性骨质疏松之疾病的骨质疏松称为青年特发性骨质疏松。此型骨质疏松可以是局部的或广泛的病因不明，可能是多种因素综合的结果。,继发性骨质疏松,具备原发病的诊断或有用药史等，同时有骨质疏松的临床表现和骨密度表现,八.治疗,1.治疗内容：,清除引起骨矿丢失的继发原因 防治额外的骨矿丢失 纠治已丢失的骨量 防治
