讲稿医疗质量与安全培训_1

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1、如何开展 医疗质量控制工作,医务部、质控办：张 波 2014年9月16日,狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。 随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。,一、医疗质量的基本概念,二、质量对医院的意义,医疗质量管理是医院的生命线，医疗质量管理是医院管理的核心，是医院赖以生存和发展的基础。 提高医院效益的需要 确保医院长远发展的需要 保障医疗安全，防范医疗

2、纠纷的需要 打造医院品牌的需要 由外延式向内涵式发展转变的需要,质量形成-深在水下 质量表现-冰山之顶,水面,三、医疗质量的构成,基础质量,环节质量,终末质量,5,基础质量,是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理。,人是决定医疗质量的首要因素,医务人员应具备的素质： 具有本岗位专业技术，并规范用于临床 掌握本专业的行业规范 履行本岗位的工作职责 发扬团队作业精神 对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医疗错误，在安全情况下开展工作 能为本工作岗位提供相应的服务 用心进行医患沟通

3、 救死扶伤的职业道德,研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。,技术是医疗质量的根本,9,易混淆的概念,？,技术水平 质量,环节质量,指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量和经济管理等。 目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、关键环节和薄弱环节的管理。,制度是医疗质量管理的准则,没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医

4、疗质量同样不能保证。 医疗核心制度：无数医学前辈经验的总结,1重点部门： 重症医学科、门急诊科、检验科、血液净化室、手 术室、药剂科 2. 薄弱环节： 周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理； 低年资工作人员的质量与安全管理； 病人转科、病人交接核对管理； 特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。,3关键环节： 急诊绿色通道的管理； 急、危重症及急会诊等患者的管理； 毒、麻、精药品管理； 检验标本的采集以及危急值管理； 影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 临床输血管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 各种管道的管理，如呼吸机、泌尿道插管、动静脉 插管、引流管等； 有创操作

5、管理,成功需要100个理由, 失败只需要1个理由就行了 魔鬼隐藏在细节中,100 - 1 =0,关注细节是取得成功的关键,举例： 评审细则要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。,终末质量,是质量管理的最终结果，主要以数据为依据综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。 统计指标： 工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等） 诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率等） 治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等） 工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等） 患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）,17,17,医疗质量

6、管理的三个层面,17,四、我院质量管理组织体系,18,医院质量管理组织体系,医 护 人 员,科室质控管理组织体系和流程,科室质量控制小组,组长：科主任,副组长：护士长或医生骨干,秘书：医护均可,组员：骨干医生（护士）,质控组长每月定期组织组员开展质控检查，完成本人负责的质控项目,将质控结果汇总分析，形成质控报告，交质控组长,将检查结果交秘书汇总、分析,组长组织召开科室质控会,制定改进措施,持续改进,组长组织开展效果评价,医生（护士）,五、质量控制分类和标准,（一）分类 1、临床科室 2、医技科室 3、重点科室：门急诊、药剂科、麻醉科、血液净化室等,质量控制分类和标准,（二）医疗质量控制标准,质

7、量控制分类和标准,（三）医疗质量控制方式及安排 1.方式：将质量控制所有项目分成3组，每月检查其中1组，以季度为单位，1季度完成所有检查项目。 目的：有利于发现问题，逐月及时整改。避免因检查项目过多，发现的问题相应过多，影响整改及时性和质量。,医院质量与安全管理,临床,医技,后勤,定期检查,专项检查,六、医院质量与安全管理、持续改进,护理,院感,医疗安全检查内容核心制度,三级医师查房制度 首诊负责制 会诊制度 危重患者抢救制度 病历讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 病历质量管理制度 医师值班及交接班制度 新技术准入及临床应用管理制度 临床输血管理制度 查对制度 分级护理制度,医疗安全检

8、查内容专项检查,危急值,压疮发生,防止跌倒,手卫生,设备、设施安全情况,1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。,4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，

9、提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。,临床科室的医疗安全,科主任要做好科室医师资格准入、临床岗位准入考核 。 组织本科室人员学习有关规章制度、流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力，减少医疗安全（不良）事件的发生；,科室的质量与安全核心制度的检查，包括建立各种质量记录本，且要有完整记录；具体有： 1.医疗质量管理与持续改进记录本； 2.医疗安全管理与持续改进记录本； 3.病案管理与持续改进记录本； 4.科主任工作手册；

10、5.疑难危重病例讨论记录本； 6.死亡病例讨论记录本； 7.会诊登记本； 8.科室学习记录本； 9.科室会议记录本； 10.文件制度学习记录本； 11.危急值管理登记本； 12.医生交接班记录本； 13.临床路径管理登记本； 14.不良事件上报登记本； 15.进修、学习登记本（分来院和外出进修学习）。,科主任负责每月组织会议（即科室质控会议）讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的办法、措施； 科主任每月组织医疗安全检查，并有记录。认真落实患者安全目标；科主任负责组织本科室各类医务人员的“三基、三严” （基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严肃作风）训练，科室计划要有计划

11、，每月有具体的继续教育培训安排，每季度要有考核记录。 科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2份/人运行病历检查，并有完整记录,（一）、根据医务部、质控办工作计划和质控安排有针对性的拟定科室质量控制工作计划。 （二）每月在医务科质量控制前完成本科室的各项质量控制（病案质量、业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论等）工作。,七、各科室质量控制和持续改进开展方法,（三）质控方法,1、运行、归档病历质量控制：各2份/名管床医师/月。 （1）检查内容：病程书写、打印及时性；患者和上级医师签字及时性；辅检结果有无分析记录等。 （2）注意事项：必须保留检查原始记录； （3）存在问题：每月应有常

12、见问题和影响安全问题的汇总。 （4）组织学习、讨论和分析，要有质控会议记录。 （5）制定整改措施 （6）持续改进下一轮检查。,（三）质控方法,2、会议、学习、疑难、死亡讨论记录本 （1）学习记录本：时间、地点、主题、 主讲人、记录人、参加人员签名、内容，必须附课件，尽量附相片。 （2）质量控制会议记录本：时间、地点、主题、主持人、记录人员、参加人员签名、内容，尽量附相片。 （3）疑难、死亡讨论：五要素。讨论结束后必须要有主持人总结性发言。,（三）质控方法,3、医生交接班本：新入、危重病人必须交接；内容必须要有需要观察的重点内容；每班交接医生必须及时签字。 4、各类登记本：必须逐项填写完整；不能

13、漏登；此外： （1）危急值登记本：医务部检查时会在检验科打印全院当月的危急值报告登记，结合各科室登记进行检查。 （2）会诊登记本：必须详细记录请会诊时间和会诊医师到诊时间。,（三）质控方法,5、针对以上发现的问题： （1）应有相应的质量控制报告； （2）应有质控会议记录，学习、分析、讨论引发质量缺陷的原因，并共同制定持续改进措施。 （3）开展持续改进。 （4）持续改进效果评价（应由质控小组组长或副组长进行评价签字。,非医疗安全,设备安全 消防安全 治安安全 基础设施安全 有毒及危险化学品安全 信息安全,其他科室的医疗安全,其余科室医疗质量管理实施方案 检验科 病理科 输血科 药剂科等 特检科

14、放射科,八、抓落实,我们已经建立健全了包括上述在内的很多的医疗临床管理制度，这些制度不仅是广大医务工作者从长期的临床医疗护理实践中总结出来的，也是用生命和血的教训换来的，一定要贯彻落实和不断完善。,八、抓落实, 制度再好，如果没有监督考核，制度就会 失去作用、就会成为一纸空文 开会+不落实=0 好思路+不行动=0 布置工作+不督促检查=0 抓住不落实的事+追究不落实的人=落实,九、质量管理要实现的目标,全面质量管理 TOTAL QUALITY MANAGEMENT (TQM),是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进

15、医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：全员参与全过程管理。,工具一：PDCA循环,作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。,常用的质量管理工具,PDCA循环（Plan Do Check Action）,一个不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。,PDCA循环的四个阶段,一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。 二是执行阶

16、段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。 三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。 四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。,四个阶段紧密衔接，缺一不可。 大环套小环，小环推动大环。 不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。,PDCA循环的特点,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改进,新目标,再改进,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,评审细则要求,工具二：标杆管理,所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。 标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具