重视创伤大出血的早期规范处理

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1、张张 茂茂 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所浙江大学急救医学研究所 重视创伤大出血的早期规范处理重视创伤大出血的早期规范处理 1. 创伤大出血的流行病学 2. 如何及时准确地判断大出血？ 3. 如何实现快速止血、尽可能减少出血？ 4. 血荒背景下急诊的综合对策 概概要要 一、创伤大出血的流行病学一、创伤大出血的流行病学 Lancet 2012; 380: 20952128 创伤是当今世界面临的重大卫生问题！创伤是当今世界面临的重大卫生问题！ Lancet2008; 372: 17651773 创伤也是中国面临的重要问题与挑战！创伤

2、也是中国面临的重要问题与挑战！ 道路交通事故和高处坠落是引发创伤的最主要原因，容易发 生严重创伤，具有很高的致死和致残率； 创伤最容易累及社会劳动力的主体青壮年人群； 创伤给社会、家庭带来沉重的负担创伤给社会、家庭带来沉重的负担 如何提高创伤尤其是严重创伤的救治水平，是如何提高创伤尤其是严重创伤的救治水平，是 当前我国医学界面临的重大挑战！当前我国医学界面临的重大挑战！ 创伤死亡的三大主要原因创伤死亡的三大主要原因 大出血大出血 严重颅脑损伤严重颅脑损伤 脓毒症脓毒症/多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 早期早期 后期后期 其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！其中，未控制的创伤后大出血

3、是可预防死亡的首要原因！ 创伤大出血创伤大出血 水管破裂水管破裂 死亡三联征死亡三联征 严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！ Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298304 创伤性凝血病对预后有着重要的影响创伤性凝血病对预后有着重要的影响 Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298304 Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463. 入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加46倍

4、倍 Injury, 2009, 40(9):907911. 严重创伤大出血处理的欧洲指南严重创伤大出血处理的欧洲指南 2007年年 2010年年 2013年年 二、二、如何及时准确判断大出血？如何及时准确判断大出血？ 应根据患者的损伤机制、损伤的解剖类型、生理指标、实验室指标及患者对应根据患者的损伤机制、损伤的解剖类型、生理指标、实验室指标及患者对 初始复苏的反应综合评估初始复苏的反应综合评估 (1C) Critical Care2013,17:R76 1.准确判断大出血的程度准确判断大出血的程度 不推荐单独使用红细胞（不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程度的独）检测作为评估出血程

5、度的独 立实验室指标（立实验室指标（1B) 容易受到复苏策略的影响（静脉输注液体或浓缩红细胞）容易受到复苏策略的影响（静脉输注液体或浓缩红细胞） 失血早期患者失血早期患者HctHct可保持正常（代偿需要时间）可保持正常（代偿需要时间） Am J Emerg Med. 1998 Mar;16(2):150-3 推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程 度的敏感指标（度的敏感指标（1B) Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276-88 2. 迅速准确地判断出血部位迅速准确地判断出血部位 We should

6、rapidly identify the sources of bleeding before we could achieve control of bleeding! 确定有无明显的外在出血确定有无明显的外在出血 应用应用FASTFAST明确有无胸腹腔游离液体明确有无胸腹腔游离液体 通过体检和通过体检和X X线摄片评估有无骨折线摄片评估有无骨折 血流动力学稳定者进一步使用血流动力学稳定者进一步使用CT评估评估 FAST对创伤处理的价值对创伤处理的价值 Focused Assessment with Sonography for Trauma A positive FAST exam has

7、 a high incidence of intraabdominal injury and should prompt an exploratory laparotomy FAST评估缩短术前和住院时间，减少评估缩短术前和住院时间，减少CT检查、并发症和费用检查、并发症和费用 Lawrence AM. Ann Emerg Med,2006,48:227-235. 胸部、骨盆摄片是胸部、骨盆摄片是ATLS初步评估的内容初步评估的内容 The Royal College of Radiologists, London, UK, 1st edition,2011 Multidetector com

8、puted tomography (MDCT): simple CT protocol for trauma patient Clinical Imaging 39 (2015) 110115 Multidetector computed tomography (MDCT): simple CT protocol for trauma patient Clinical Imaging 39 (2015) 110115 Bleeding Due to Pelvic Fractures in Female Patients: Pictorial Review of Multidetector Co

9、mputed Tomography Imaging Curr Probl Diagn Radiol 2012;41:83-92 Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:54 The Royal College of Radiologists, London, UK, 1st edition,2011 推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和联合检测凝血酶原时 间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、纤维蛋白原和血小板（1C)。 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导

10、止血治疗（1C，2010版 推荐为2C) 3. 准确的凝血功能评估准确的凝血功能评估 中华创伤杂志中华创伤杂志, 2011, 27 (12)：1115-1117. 中华创伤杂志中华创伤杂志, 2013, 29 (1)：10-14. 三、三、如何实现快速止血、尽可如何实现快速止血、尽可 能减少出血？能减少出血？ 1. 止血手段的选择 2. 止血药物的选择 3. 液体复苏的策略 4. 血液制品的使用策略 止血带是控制大出血最简单有效的措施止血带是控制大出血最简单有效的措施 J Trauma. 2012;72: 8693. J Trauma. 2008;64:S28 S37 院前使用止血带可以有效控

11、制出血院前使用止血带可以有效控制出血 R18：推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措 施达到早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭状态施达到早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭状态 的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施（的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施（1C) R19:对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立 即采用骨盆环关闭和稳定的措施（即采用骨盆环关闭和稳定的措施（1B) R20：对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者， 推荐早期实施腹膜外填塞

12、、动脉造影栓塞或外科手术控制推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制 出血（出血（1B) DSAstop bleeding in a patient with pelvic fracture DSA Upper extremity injury with huge chest wall hematoma A B C D E F C Successful treatment of rupture of pseudo- aneurysm following severe hepatic injury 主动脉内球囊堵塞技术主动脉内球囊堵塞技术临时止血临时止血 R24.1：对于出血或存在大出

13、血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g （给药时间大于（给药时间大于10min），后续），后续1g输注持续输注持续8h（1A) R24.2：创伤出血患者应该在伤后创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（内使用氨甲环酸（1B) R33.1：对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统 止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建 议使用基因重组的活化议使用基因重组的活化因子（因子（Rfa）（）（2C) R33.2：对于单独颅脑损

14、伤引起的颅内出血，不建议使用对于单独颅脑损伤引起的颅内出血，不建议使用 Rfa（2C) Critical Care 2013, 17:R76 应用应用基因重组的活化基因重组的活化因子因子成功救治成功救治1例胸腹刀例胸腹刀 刺伤失血性休克的外籍伤员刺伤失血性休克的外籍伤员 应用应用重组活化重组活化因子因子成功救治成功救治1例车祸致降主动脉破裂例车祸致降主动脉破裂 R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前 应将收缩压维持在应将收缩压维持在80-90mmHg（1C) J Trauma.2008;64:280 285 R13.2：对于合并严重颅脑损

15、伤（：对于合并严重颅脑损伤（GCS8）的失血性休）的失血性休 克患者，应该维持平均动脉压克患者，应该维持平均动脉压80mmHg（1C) Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 18331837 Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:84-92 The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. R14.2：首先选择使用晶体液（：首先选择使用晶体液（1B） R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低：对

16、于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低 渗溶液如乳酸格林氏渗溶液如乳酸格林氏 液（液（1C) Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD000567 R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量 范围之内（范围之内（1B) 急性肾损伤、破坏凝血功能是不同急性肾损伤、破坏凝血功能是不同HESHES液的不良反应。液的不良反应。 N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39 R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用 高渗溶液，高渗溶液， 但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B) Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD000567 R