病-历-书写要点解析

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1、病 历 书 写 要 点 解 析,一、主诉,1.书写格式：(1)症状、体征+持续时间； (2)“诊断”+时间：用于肿瘤、经检 查明确而无明显症状或体征者； 举例：“白血病1年，入院第四次化疗” “发现血糖升高1周” 2.字数要求：不超过20个字 3.内容：能导出第一诊断,二、现病史,1.现病史描写内容要与主诉一致 2.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 3.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,三、既往史,内容包括既往一般健康状况、疾

2、病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,四、体格检查,1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且 与鉴别诊断有关的应充分记录。 2.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音可”。,五、初步诊断,1.病名要规范，书写要标准。 2.如初步诊断为多项时，应当主次分明。 3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上写 疾病，不写“心源性”、“肾源性”等。 如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。,六、再入院或多次入院记录,1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2.现病史中要求首

3、先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,七、24小时内入出院、入院死亡记录,1.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断 、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名 等。 2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄 、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师 签名等。 3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。 4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房 时间需完成。,八、拟诊讨论(1),1.

4、诊断依据：应分条归纳，简明扼要提出。 2、鉴别诊断： (1)诊断明确的C、D型病例，可参考以下： 举例1：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。 举例2：反复住院的2型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。 举例3：明确为外伤所致骨折，可对治疗中的难点进行分析讨论。,八、拟诊讨论(2),(2)诊断未明确的C、D型病例： 分析拟诊疾病的特点,九、病例分型,1.宁愿重，不愿轻。 2.同时患几种疾病，且互有关联着，虽目前病情尚稳定，需 下C型。如同时患有“2型糖尿

5、病”、“冠心病 稳定性心 绞痛”、“糖尿病肾病”。 3.肿瘤病人如病情稳定，可下A型。长期规范血透病人？ 4.修改分型只在病志中记录。,十、诊疗计划,1.提出具体的检查及治疗措施安排。 2.目前几乎所有病人都缺专科护理常规、护理级别、 饮食等。 3.不能写“请上级医师指导”。,十一、日常病程记录(1),1.间隔时间依据患者的病情而定。 2.内容： (1)患者一般状态； (2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原 因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊 断依据。 (3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结 果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应 处理措施。,十一、日常病程记录(

6、2),(4)采取的诊疗措施及效果： 对重要医嘱的更改及其理由； 会诊意见及执行情况； 尤其是抗生素的使用：要写抗生素的名称、具体 使用方法，并且调换、停用均要有记录。强调标 本送检。必要时请临床药学会诊。 (5)关于复制黏贴、记流水账、书写“今日查房”等 问题,十二、上级医师查房记录(1),1.记录时间 2.内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务，补 充的病史和体征，对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。 (1)二级医师*主任医师 (2)二级医师亲自主管并书写病历，应有责任主治医 师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三 级医师查房制度。不能由同一人

7、兼二、三级医师。,十二、上级医师查房记录(2),(3)查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录， 避免使用“同意目前处理”等。 (4)三级医师查房应有教学意识内容查房，应能体现 出当前国内外医学发展的新水平。 (5)关于二、三级医师查房内容有可能相同的问题。 (6)同一病志中不能有多个医师查房。,十二、上级医师查房记录(3),2010年7月20日9:00 科主任查房记录 李*科主任听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.需特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不

8、顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.评估及预后。9.应有教学意识内容查房。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师/住院医师,十三、介入治疗病痣,1.介入治疗按手术病人管理。 2.如果仅为造影可不写手术记录，仅写有创操作记 录。 3.关于急诊手术：楣栏“主任医师查房+术前小 结”？,十四、疑难病例讨论记录,1.按要求组织病例讨论，包括长时间住院患者、组 织合理性会诊。 2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、 具体讨论意见及主持人总结意见等。 3.要记录每位发言人的具体发言内容。 4.对讨论记录在病志中进行总结性记录。

9、,十五、死亡病例讨论记录,1.按要求组织病例讨论。 2.内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专 业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、具体 讨论意见及主持人总结意见等。 3.要记录每位发言人的具体发言内容，重点讨论诊 断意见、抢救措施意见、死亡原因分析、经验教 训及本病国内外诊治进展等。,十六、死亡记录,1.每份死亡病历必有死亡时心电图，死亡时间以心 电图上时间为准，各种记录单时间必须统一。 2.内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院 诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经 过）、死亡原因（致患者死亡的直接原因）、死 亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 3.心肺复苏抢救按2010

10、年美国心脏协会心肺复苏及 心血管急救指南进行及记录。,十七、转科记录(1),1.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成（紧急情况除外）。 2.转科记录内容包括入院日期、转出日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转科目的及注意事项、医师签名等。 (1)目前诊断：骨科转呼吸内科，第一诊断为呼吸内 科疾病。 (2)转科后尚需继续进行的本科治疗也应详细交代。,十七、转科记录(2),1.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内 完成。 2.转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入

11、院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转入诊疗计划、医师签名等。 (1)重点放在转入所属专科的病史和体查上，并制定 转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。,十七、转科记录(3),(2)转入记录另立专页，相当于入院记录。 (3)转入当天应有病志，相当于首次病志，紧接在转 出记录后书写。 (4)转入病例根据病情书写查房记录。 (5)转入后连写3天病志。,十八、抢救记录,1.有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。楣栏要标清。 2.内容包括病情变化情况、抢救时间及具体措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记 录抢救时间应当具体到分钟。 3.抢救医嘱与

12、抢救记录要一致。 4.要分析病情变化的原因。 5.必要时第二天上级医师查房。,十九、危急值记录,1.按要求记录。 2.内容：分析原因、具体措施。 3.必要时第二天上级医师查房。,二十、有创诊疗操作记录,1.应当在操作完成后即刻书写。 2.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。楣栏要标清。,二十一、会诊记录,1.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 2.会诊意见记录内容包括会诊意见（可能的诊断、 下一步具体的诊疗措施、预后等）、会诊医师所 在的

13、科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师 签名等。 3.申请会诊医师应在病程记录中记录申请会诊理 由，会诊意见执行情况。,二十二、输血记录,1.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血 种类、输血量、有无输血反应。 2.在接下来的病志中要记载输血后效果。,二十三、住院病案首页(1),1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心 的部分，要求填写准确、完整、规范。 2.出院诊断中主要诊断问题 (1)总则：选择对身体健康危害最大，花费医疗精力 最多，住院时间最长的诊断。 (2)如治疗结束仍未能确诊，可以症状、体征或异常 检查结果作为主要诊断。如发热等。,二十三、住院病案首页(2),(3)对于复杂

14、诊断，选择疾病发展的某个阶段为主要 诊断，但不选疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作 为主要诊断。 例1：冠心病 急性前壁心梗 Killip 2期 主要诊断选泽：急性前壁心梗 例2：妊娠39周 脐带绕颈 主要诊断选泽：脐带绕颈,二十三、住院病案首页(3),3.实施临床路径管理的填写：首页背面倒数第三行 1未进入 2变异退出 3完成,二十四、门诊病历,1.初诊格式 *科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理与建议： 签名,二十四、门诊病历,2.复诊格式 *科 年 月 日 病史：上次诊治后的情况 上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理与建议： 签名,二十五、终末病历,1.病历质量：存在缺入院记录、少化验单等问题。这是科控须严格把关的，除少数情况下化验单未出而病人已出院，可到病案室补粘贴，其他均 由病案室登记按规定进行处罚。 2.科诊断书：湖南省病历书写规范与管理规定中，没有将科诊断书纳入终末病历中。,谢 谢 ！,