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1、XX医院多重耐药菌感染管理制度与防控措施第一章 总 则第一条 多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物（包括抗假单胞菌的头孢菌素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类）同时出现耐药的细菌。我院监测的多重耐药菌有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞、肠杆菌科等。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制订此制度。 第二章 建立对多重耐药菌的监测与报告第二条 临床科室应及时送检
2、相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报院感科。 第三条 微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院院感科。 第四条 医院院感科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。 第五条 可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，院感科立即向分管院长报告。第三章 控制措施第六条 临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标
3、记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。第七条 应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 第八条 设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识牌，防止无关人员进入。 第九条 进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识牌，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDR
4、O感染病人安排在最后进行。第十条 严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和消毒。 第十一条 在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等），医务人员还应戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病人床旁或房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行洗手和（或）使用速干手消毒剂。第十二条 对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。 第
5、十三条 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。 第十四条 如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。第十五条 病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 第十六条 注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感
6、染药物，减少和延缓耐药菌的产生。 第十七条 感染或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。 第四章 监督与处罚第十八条 院感科负责监督科室MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。相关科室不执行或没有认真落实MDRO的监测、报告和控制而造成医院感染暴发的，需受到以下处罚： （一）医院规定“有样必采”，如因临床医师未及时采样延误诊断造成医院感染暴发的，扣主管医师100元，扣科室主任200元。 （二）检验科监测到MDRO未及时上报造成医院感染扩散的，扣当事人200元，造成医院感染暴发的，扣当事人500元，扣科主任1000元。 （三）检验科已发现MDRO并报告给相应科室，科室违反医院感染管理规定未及时采取有效措施导致医院感染暴发的，扣收到报告单当天当班医师和护士、主管医师各500元、科主任、护士长各1000元，科室不能评优评先。 （四）因上述原因导致医院感染暴发事件的，同时按照卫生部的有关规定，追究相关人员的法律责任。第五章 附 则第十九条 本制度自下发之日起执行。XX医院医务科2017年 1月 10日
