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中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位 申请日期 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数79应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书证原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：编号 材料名称 页数1.卫生许可证申请书2.工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印件3.事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印件4.经营场所产权证复印件5.经营场所租赁合同复印件6.公共场所卫生管理制度7.公共场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图8.公共场所卫生检测报告复印件9.授权委托书卫生设施： 消毒间 间 ，储藏间 间 ；消毒柜 台，保洁柜（杯具、布草保洁） 个 ，更衣柜 个，消毒桶 个。其他： 主 管 部 门 意 见（公章） 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日卫生监督人员 经 办 监 督 员 意 见卫生监督人员 年 月 日卫生监督机构审批许可项目 （盖章） 年 月 日发证日期及编号 年 月 日编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：填 写 说 明1、 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。4、 申请书一式一份。
