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1、 南充市医疗保险稽核规程第一条 为了规范医疗保险稽核工作，确保医疗保险费应收尽收和医疗保险基金安全，根据社会保险费征缴暂行条例（国务院令第259号）、社会保险稽核办法(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规程。第二条 本规程适用于全市各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）经办医疗保险业务适用本规程。第三条 各级经办机构每年应按参保人数的一定比例确定稽核工作面，拟订年度稽核工作计划。稽核对象按以下方式确定：（一）数据库中随机抽取；（二）根据数据库信息异常情况或基金征缴部门提供参保单位工资总额异常情况确定；（三）根据社会举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查件
2、等资料确定；（四）根据国家和劳动保障部门有关规定确定。第四条 稽核医疗保险登记情况。1、医疗保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章和规范性文件的规定；2、有关登记是否真实有效。第五条 稽核医疗保险缴费情况。（一）稽核医疗保险缴费情况的主要内容：1、缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省、市有关规定；2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳医疗保险费；3、欠缴医疗保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。（二）稽核医疗保险缴费情况的方法：1、查阅医疗保险基数申报表，摘录参保单位已申报的缴费人数和缴费基
3、数。2、实地查阅职工工资发放明细表、劳动工资统计台帐、与缴费基数有关的会计总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算报表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。3、对欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等会计报表，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行缴费义务。第六条 稽核门（急）诊医疗费情况（一）识别患者身份。稽核部门应定期抽查门（急）诊在患者挂号、就诊时是否验证患者有效身份证件。（二）核查处方、病历和收据存根，门（急）诊是否按规定保管处方和病历；医疗机构保存的处方、收据存根与参保患者报医保经办机构的是否一致。（三）核查检查、化验、治
4、疗项目，医疗机构是否具有报销凭据中所列项目的设备、设施或外检报告；检查、化验、治疗项目的单据是否相符及是否存在过度服务等问题。（四）核查药品管理。医疗机构是否严格执行服务协议的相关规定；药品价格和质量是否符合国家规定；有无将处方药品换成目录以外药品或非准字药、保健品、其他物品等行为。第七条 稽核住院费用情况：（一）稽核入院指征。（二）稽核出院指征。（三）稽核因病施治情况。1、核查患者治疗相关单据，重点核查医嘱单、病程记录单、检（验）单或治疗记录单、申报明细单是否一致；2、核查合理用药，重点核查是否存在超常规剂量、超疗程、同类药或相同抗菌谱药物联合应用、无明确指征而长期用药等。（四）稽核住院医疗
5、费的申报情况。重点核查申报的项目及数量，是否存在无据可查、申报不实、套项申报（将无收费标准的项目套用标准项目进行收费，视为套项申报）。（五）稽核住院支付、结算情况。重点稽查是否存在分解收费（将同一治疗或手术的各个步骤分别收费视为分解收费）、转嫁拒付（医院在患者出院时，不及时为患者结帐，并将医保经办机构拒付医院的费用转稼给患者承担）、分解住院（患者未达到出院标准，或住院时间未达到政策规定的结算期，医院为患者办理出院，接着再次办理入院的行为，视为分解住院）。第八条 稽核定点医院的协议管理：（一）定点医院执行医疗保险政策情况。重点检查是否按规定建立与医疗保险政策相适应的内部管理制度等。（二）专用处方
6、、收据的管理和使用情况。重点检查专用处方、收据有无专人管理，使用是否有记录；有无票据分开、收据上下联是否相符，是否存在分解处方、阴阳处方等行为；有无向非定点医院出让专用处方、收据等情况。（三）向医保经办机构申报信息的情况。主要检查医院对申报信息的管理情况，核查报送的信息是否真实、准确，患者每日清单记载的费用与申报费用是否一致。第九条 稽核定点药店：（一）定点药店是否按服务协议的规定配备了服务所需的专（兼）职人员和设施；（二）抗生素出售是否按规定实行药师售药，并保存单据备查；（三）是否存在品种变换、以物代药等行为；（四）医保药品的质量、定价是否符合药监、物价规定；（五）医保患者购药情况是否按规定
7、提供消费回执清单并便于核对。第十条 稽核享受医疗保险待遇人员：（一）确认就医参保人员身份，证件是否存在冒名现象；（二）参保人员是否按照规定就医；（三）参保人员办理特殊疾病门诊医疗待遇、转诊转院就医时病情是否相符，稽核异地就医的医保人员情况是否属实；（四）审查参保人员的就医是否符合医疗保险基金支付的条件和范围；（五）参保人员报销票据及就医资料的真实性和完整性。第十一条 稽核方式（一）经办机构稽核部门以日常稽核工作为主，并根据工作计划定期实施日常稽核。日常稽核基本形式包括实地稽核和书面稽核。实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核；书面稽核是指稽核部门通过检查、分析被稽核单
8、位按要求报送有关资料的形式而实施的稽核。（二）经办机构稽核部门对特定的对象和内容应当进行重点稽核；对于不按规定缴纳社会保险费的行为，任何单位和个人有权举报，经办机构稽核部门应当及时受理举报并进行稽核。重点稽核、举报稽核可以通过实地稽核和书面稽核的形式进行。第十二条 书面稽核程序（一）稽核部门根据工作计划和日程安排，提前向稽核对象发出医疗保险稽核通知书，告知稽核对象将与稽核事项有关的全部资料或部分资料报送经办机构，接受书面稽核。（二）稽核人员审核稽核对象报送的资料、数据，并认真做出稽核工作底稿。对不符合报送要求的资料、数据，应要求稽核对象补报或重新报送。 （三）书面稽核发现违反法律、法规、规章问
9、题的，稽核部门应对稽核对象实施实地稽核。第十三条 实地稽核程序（一）稽核部门根据工作计划和日程安排，提前3日向稽核对象送达医疗保险稽核通知书（附件一），告知稽核的内容、要求、方法、时间及需要准备的有关资料。特殊情况下的实地稽核可不予事先通知。（二）实地稽核应有两名以上稽核人员共同进行。稽核人员应出示执行公务证件，说明身份，并做好有关法律、法规、规章及政策宣传和稽核协调工作，取得稽核对象的支持和配合。（三）稽核人员应要求稽核对象提供与稽核事项相关的资料，并认真审阅稽核对象的有关情况和资料。稽核对象下设独立核算分支机构的，稽核人员应从其总机构至分支机构逐级稽核。（四）稽核人员对稽核中发现的问题，应
10、就有关环节和个人进行调查，并按照“一事一稿”和准确反映稽核线索的原则，认真作出稽核工作底稿（附件二）。稽核过程中获取的有关数据、资料和调查取得的证明材料，均应注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可。不能取得经办人员或证据提供者签名（盖章）的，应注明原因。第十四条 实地稽核或书面稽核结束，稽核人员均应依据稽核工作底稿，规范填写医疗保险稽核工作记录表（附件三），全面记录稽核中发现的问题及所涉及的凭证等资料，并对其真实性、准确性负责。医疗保险稽核工作记录表由稽核人员和被稽核单位法定代表人或负责人签名（盖章）。被稽核单位法定代表人或负责人拒不签名（盖章）的，应注明原因。第十五条 经
11、办机构根据医疗保险稽核工作记录表和取得的证据，填写医疗保险稽核情况告知书（附件四）或医疗保险稽核意见书（附件五），报经经办机构主管负责人审定，送达稽核对象。（一）对于经稽核未发现违反法律、法规、规章行为的稽核对象，经办机构应当在稽核结束后5个工作日内将医疗保险稽核情况告知书送达稽核对象。（二）对于存在违反法律、法规、规章行为的稽核对象，经办机构应当在稽核结束后10个工作日内将医疗保险稽核意见书送达稽核对象，要求限期予以改正。第十六条 经办机构制发的医疗保险稽核意见书须送交社会保险费征缴及社会保险待遇支付环节执行并备案。第十七条 经办机构在医疗保险稽核意见书送达之日起30日内，应了解社会保险征缴
12、环节和支付环节的执行情况和稽核对象整改落实情况，并根据执行情况和整改情况建立稽核处理信息。第十八条 稽核对象存在下列情况之一，且拒不整改的，经办机构应当填写医疗保险提请行政处罚建议书（附件六），报请同级劳动保障行政部门依照法律、法规、规章处理或处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：（一）少报、瞒报缴费基数和缴费人数，拒不改正的；（二）拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料迟延缴纳社会保险费的；（三）收到医疗保险稽核意见书后超过60日未提出复查申请、对存在的违反法律、法规、规章行为拒不改正的；（四）以各种形式骗取社会保险待遇拒不退还的。第十九条 内部监督一、医保经办机构稽核部门依据
13、工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。二、内审计划批准后，医保经办机构稽核部门组织实施，内审内容主要包括：（一）抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；（二）抽查参保单位的缴费情况，验证是否按核定基数征缴；（三）抽查缴费情况原始资料，验证医疗待遇计发标准的准确性；（四）抽查参保职工医疗保险待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性； （五）抽查医疗保险基金收入、支出帐目凭证，验证基金收入、支出的正确性； （六）依据国家有关规定，需内部监督的其他内容。 三、医保经办机构稽核部门记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。第二十条 稽核人员应当具备的条件、开展社会保险稽核工作可以行使的职权、应当承担的义务以及回避的事项均按社会保险稽核办法第四条、第五条、第六条、第七条规定执行。稽核人员在工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。附件：1.医疗保险稽核通知书2.医疗保险稽核工作底稿3.医疗保险稽核工作记录4.医疗保险稽核情况告知书5.医疗保险稽核意见书6.医疗保险提请行政处罚建议书 南充市城镇职工医疗保险管理中心 二00六年九月十六日8
