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1、肌痉挛的管理,烟台山医院康复科,概述 病理生理 诊断 加重痉挛的因素 对日常生活的影响 康复评定 治疗,痉挛的概述,由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌张力增高为特征的运动障碍，且伴有腱反射的亢进。 痉挛是上运动神经元病损后，由于脊髓或脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的综合征。,肌张力,肌张力：是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意、持续的、微小的收缩。 必要的肌张力是维持肢体位置、支撑体重所必须的。 正常肌张力： 静止性肌张力（坐、站） 姿势性肌张力（坐站协调） 运动性肌张力（被动运动 弹性和轻度抵抗感） 异常肌张力： 肌张力增高（痉挛、僵硬） 肌张力降低（迟缓） 肌张力障碍（不随意运
2、动）,痉挛的表现,共有表现：肌张力增高 其他表现：挛缩、阵挛、强直、痛性肌痉挛 挛缩：长时间肌张力增高导致关节周围组织短缩、弹性降低、表现为关节僵硬。 阵挛：一种短暂的、不持久的单个或多个肌肉的收缩，带有一定的节律性，不受意识控制，如踝阵挛，见于帕金森、面肌痉挛。 强直：指肌张力增高的运动障碍，肌痉挛较为持久，经过一段时间后，肌肉放松。一般无Babinski征和膝反射亢进。 痛性肌痉挛：指个别肌肉或肌群强直性痉挛发作而伴有剧痛，见于破伤风、手足搐搦、肌强直性营养不良,肩内收、屈腕、屈肘 伸膝、跖屈、内翻,病理生理,病理生理,当肌肉被牵拉导致梭内、外肌被拉长时，引起肌梭兴奋，通过、类纤维将信息传
3、入脊髓，使脊髓前角运动神经元兴奋，通过运动神经元和纤维导致梭外、内肌收缩。其中运动神经元兴奋使梭外肌收缩以对抗牵张，运动神经元兴奋引起梭内肌收缩以维持肌梭兴奋的传入，保证牵张反射的强度。,病理生理,牵张反射有两种类型：腱反射和肌紧张。 肌紧张是维持躯体姿势的最基本的反射活动，是姿势反射的基础。 肌紧张是指缓慢而持久地牵拉肌肉时发生的牵张反射，其表现为被牵拉的肌肉发生微弱而持久的收缩，以阻止被拉长。 -运动神经元在高位脑中枢的影响下，不时发放少量冲动，使梭内肌纤维发生轻度收缩，提高了螺旋状感受器的敏感性，使其发放传入冲动增多，肌紧张增强，称-环路。肌紧张的减弱或消失，提示反射弧的传入、传出通路或
4、相应反射中枢的损伤；肌紧张的亢进，提示高位脑中枢发生了病变。 腱反射是指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。例如，叩击膝部髌骨下方的股四头肌肌腱使其受到牵扯时，则股四头肌即发生反射性收缩，使膝关节伸直，称为膝反射。腱反射的减弱、消失或亢进的临床意义与肌紧张变化相同。,改良的Ashworth分级标准,电生理学方法,肌电图分析 肌肉放电频率低于下运动神经元受损的患者 在表面EMG检查中，常可见患者进行原动肌激活时有拮抗肌的突发性活动 肌肉活动时机异常 F波 为运动神经元池被逆向激活时的回返放电 反映运动神经元池兴奋性 明显痉挛的慢性患者，F波出现率和波幅均增高，F波与M波的最大波幅之比也上升 波形复杂化
5、,加重痉挛的因素,关节挛缩 压疮、皮肤感染 泌尿系感染、尿潴留等泌尿系并发症 便秘、痔疮、直肠充盈等肛门肠道疾患 骨折、异位骨化等外伤或疾病 不安、焦虑、精神过度紧张等不良心理状态 深静脉血栓 不良的体位 外界气温的剧烈变化,对肢体和日常生活的影响,有利方面：1、利用痉挛完成体位转移 2、有助于维持肌张力 3、具有一定的预防作用（骨质疏松、深静脉栓塞、静脉回流） 不利方面：1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。 2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。 3导致缓慢的自主运动。 4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。 5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的
6、挛缩危险。 6自发性痉挛导致睡眠障碍。 7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。 8由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。 9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。 10可增加骨折、异位骨化的危险性。,第一阶段,预防伤害刺激：痉挛的加重一般与：肩关节半脱位、尿路感染、便秘、下肢深静脉血栓、焦虑和紧张有关 健康教育：利用痉挛提高生活质量、减轻痉挛对日常生活的影响。例如利用屈肌痉挛来辅助床椅转移、避免诱发加重痉挛的一些习惯（如上肢放在屈曲位、下肢放在伸直位）,第二阶段 偏瘫患者良肢位摆放,侧面 正面,第三阶段,神经肌肉促进技术：Bobath技术中的控制关键点和反射性抑制技术
7、、PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式、Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重、皮肤感觉刺激、Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射。 功能性活动训练：床上翻身动作 坐位/立位平衡的维持 站起和步行训练 痉挛肌的拮抗肌肌力训练 物理因子治疗： 功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等 直流电刺激 热疗、冷疗、水疗,温度刺激： 中性温度的热疗如：传导热（沙、蜡）、辐射热（红外线）、内生热（微波、超短波） 冷疗：如将冰块按5次/35秒的速度快速刷擦拮抗剂的皮肤表面，然后用毛巾轻轻擦干。防止冰化成水，一般1530秒刺激后显效，3040min效果最大，提示患者每次刺激后努力做拮抗剂
8、的收缩，可以进一步提高对主动肌痉挛的交互抑制。,矫形器的使用,足踝矫形器 手夹板 肩吊带,第四阶段,口服抗痉挛药物：神经递质抑制剂（巴氯芬、甘氨酸及其前体物质）苯二氮卓类（地西泮、氯硝安定）影响离子外流的药物（丹曲林、拉莫三嗪）单胺类药物：替扎尼定、可乐定 口服药物适应症：伴有痉挛性疼痛、睡眠减少、癫痫发作和张力异常的患者。所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知功能障碍的患者。四肢瘫患者。,常用治疗痉挛的口服药物,常用治疗痉挛的口服药物比较,巴氯芬 成人35mgX3次/天，每3-5天增加总量，直至起作用，保持此剂量，最大80mg/d。是治疗痉挛的首选药物，副作用：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（
9、中枢神系统抑制），低血压、癫痫发作。 地西泮 540mg/d。缓解炎症引起的反射性肌肉痉挛 。副作用：嗜睡、呼吸抑制、成 瘾、撤药综合征 丹曲林 治疗剂量75400mg/d，成人开始25mg/d，渐增量至100mgX3次/天 。用于缓解症状，特别是阵挛，适用于所有原因引起的上运动神经元综合征。副作用：肌无力、肝功能损害、昏睡。 可乐定 治疗剂量以0.5mg Bid po开始，逐渐加量至0.20.4mg/d。副作用：低血压、晕厥、恶心、抑郁、镇静、口干。 妙钠 治疗剂量150mg/d，可改善脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等所致的肢体痉挛状态。副作用：肝功能损害。,治疗痉挛的局部药物,局部药物注射：局麻
10、药阻滞（利多卡因、布比卡因）乙醇阻滞技术苯酚阻滞技术肉毒杆菌毒素注射（作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，使肌张力降低、肌痉挛缓解）,肉毒素BTXA注射,常用制剂：衡力（兰州生物）、Dysport（英国）、Botox（美国） 23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周，疗效持续812周。 通常采用采用肌肉或皮下注射，复杂的精细肌肉系统注射，如脑瘫、书写痉挛，需要EMG、电刺激或超声定位 禁忌症：妊娠、局部皮肤感染、严重的肝肾功能不全，1周内使用某些加重神经肌肉接头传递的药物（奎宁、氨基糖苷、吗啡）、神经肌肉接头传递障碍性疾病（
11、重症肌无力）、注射肌群严重无力者、有过敏反应或哮喘史及对本品过敏者和不能配合者。 适应症：脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症 副作用：肌无力（如眼睑下垂、瞬目减少、睑裂闭合不全、面部的面肌肌力减弱、口角歪斜、肢体无力）短暂的、轻微，28周内自然消失，与注射技术、用量等有关。,肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位 B：反向牵拉 C：定点）,第五阶段,鞘内注射巴氯芬（IT-B） 研究发现IT-B能够长期减低脑卒中后的痉挛性肌张力增高，显著改善闭锁综合征患者运动功能。 IT-B存在一定的副作用，有时会引
12、起嗜睡、恶心、眩晕、低血压、头痛、无力等，多是由于患者自身体质、药物用量、导管和泵的作用，应设法去除。IT-B还可导致逼尿肌无力、膀胱排空障碍等。 选择性脊神经后根切断术（微创经皮射频神经根切断术）,第六阶段,矫形外科手术 常需矫正的畸形有：髋关节屈曲和内收挛缩、足内翻畸形、肘关节屈曲挛缩等。 常用术式：肌腱切开术、肌腱延长术、肌腱转移术、肌肉切开术、关节固定术、神经切除术 周围神经切除术 选择性周围神经切除术指使用显微外科技术和术中电刺激部分切除神经，可保留某些主动肌的活性，减轻萎缩，且保留皮肤感觉功能，相对完全性周围神经切除术较好。 中枢电刺激 包括硬膜外电刺激和小脑电刺激,第七阶段,脊髓切开术、脊髓前侧柱切断术、脊索切断术，极容易造成严重的肌肉萎缩、膀胱直肠功能障碍和阴茎勃起障碍而很少使用。,谢谢聆听,
