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1、 第七章 医院评价及技术指标一、医院运行基本评价指标（权重占普通条款A档的5%）*1. 平均住院日12天。是否*2. 病床使用率93%。是否3. 药品收入占医疗总收入比例45%。是否4. 择期手术患者术前平均住院日3天。是否5. 病床周转次数19次/年。是否6. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。是否*7. 法定传染病报告率100%是否8. 急危重症抢救成功率85%。是否9. 入出院诊断符合率95%。是否10. 手术前后诊断符合率95%。是否11. 临床主要诊断与病理诊断符合率60%。是否*12. CT检查阳性率60%。是否*13. MRI检查阳性率60%。是否*14. 大型X光机检查
2、阳性率50%。是否15. 清洁手术切口甲级愈合率97%。是否16. 清洁手术切口感染率1.5%。是否17. 麻醉死亡率0.02%。是否*18. 开展下列诊疗项目履行患者告知率100%：药品和医疗器械临床试验是否，手术 是否，麻醉 是否，特殊检查 是否，特殊治疗 是否19. 甲级病历合格率90%。 是否20. 基础护理合格率90%。 是否21. 危重患者护理合格率90%。 是否22. 下列病例讨论率100%：术前讨论 是否，死亡病例讨论 是否，疑难病例讨论 是否23. 输血适应症合格率100% 是否，成分输血比例85% 是否24. 医院感染现患率10%。 是否25. 医院感染现患调查实查率96%
3、。 是否26. 院内急会诊到位时间10分钟。 是否*27. 手术安全核查率100%。 是否*28. 医嘱、处方合格率95%。 是否*29. 医疗器械消毒灭菌合格率100%。 是否*30. 急诊留观时间72小时。 是否*31. 急救物品完好率100%。 是否32.临床化学室质评全年平均及格(VIS120)。 是否33.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离值数DI2%）。 是否34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 是否35.细菌室间质评全年鉴定正确率80% 是否*36. 全院开放病房床位与病房护士比例1:0.4。 是否37.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例
4、60%。 是否38. 手术类别：四类（含）以上手术比例：三级甲等10%，三级乙等6% 是否，高级职称医师：三级甲等20%，三级乙等10% 是否39. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。 是否*40. 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟 是否，急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间2小时 是否，平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间1个工作日 是否，微生物常规自检查开始到出具结果时间4个工作日 是否41. 超声自检查开始到出具结果时间30分钟。 是否42. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。 是否
5、43. 服务窗口等候时间10分钟：挂号 是否，划价、收费 是否，取药 是否*44. 住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 是否*45. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 是否46. 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 是否*47. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 是否48. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 是否49. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。是否*50. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。是否51. 严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种50种。是否52. 完成政府
6、指令性任务比例100%。是否53. 住院医师规范化培训率100%,培训合格率90% 是否54.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%。是否55.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90%。是否56.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90%。是否57.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90%。是否58.患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%。是否59.已出院患者对医疗服务满意度90%。是否要求完成评价指标实际完成评价指标实际完成比例 %72二、临床科室技术水平标准（权重：普通条款占各档的5%，核心条款占各档的10%）说明：1、医院须自行确定5个院内重点专科，其中：至少要
7、有一个外科专业和一个内科专业。2、根据内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则“四、评审结果表4第七章评审结果” 要求：参评医院需至少选定5个内科专业、5个外科专业共计19个临床科室参加科室技术水平标准评审。除5个院内重点专科外，还需自行选定至少14个一般科室参加临床科室技术水平标准评审方可达标。3、院内重点专科必须同时完成三级医院一般科室及三级医院重点学科要求项目；一般科室只完成三级医院一般科室要求项目。4、具体考核时，三级医院一般科室要求项目列入普通条款考核要素；三级医院重点学科要求项目列入核心条款考核要素。5、按照内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则评审表述方式，无论是三级医院一般科
8、室还是三级医院重点学科要求项目，只要在评审前两年内有一项一例未开展者，即将该科室列为C档，B档及A档完成比例为0；有依赖外请专家开展的项目，即将该科室列为B档，C档完成比例为100%，A档成绩为0；全部项目由本院医务人员独立开展，即列为A档，C档、B档完成比例为100%。6、每个项目以评审前两年每年完成10例、总计20例为标准，年度不足10例者以实际开展例数为准，不得以两年累计开展例数计入。7、各档完成比例以科室每个项目实际完成考核要素点数（20）相加再除以科室所有项目要求完成考核要素点数计算。8、对于因诊疗方法改进替代所列项目且病例数达标者，视为完成。9、对于技术难度类同的项目可以替代所列项
9、目。10、标准中所列病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。11、对于稀有病种，确非由于技术等主观原因未达到要求病例数的项目，经专家组现场认定后可以酌情处理。12、标准中以门诊为主的专科所列病种、操作技术，需提供相应的检索资料。13、部分开展是指第一完成人为非本院医技人员。【内科】【心血管内科专业】 一般科室 重点专科三级医院一般科室1.顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调博）是否（）例2.设心脏监护室（CCU） 是否（）例3.急性大面积心肌梗塞的抢救是否（）例4.右心导管检查及造影是否（）例5.心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验）是否（）例6.冠状
10、动脉造影术是否（）例三级医院重点学科1.顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）是否（）例2.设心脏监护室(CCU)(血液动力学监测：动态血压、腔内压测定)是否（）例3.冠状动脉成形术（PTCA）（气囊或支架）是否（）例4.核素心肌显像是否（）例5.埋藏式永久起博是否（）例6.射频消融是否（）例7.左、右心导管检查及造影是否（）例要求开展例数普通条款（120例）核心条款（140例）项目类别C档B档A档C档B档A档实际开展例数完成比例【呼吸内科专业】 一般科室 重点专科三级医院一般科室1.肺功能检查：（1）肺通气功能测定，（2）肺弥散功能测定是否2.下呼吸道感染的正确诊断(病原学)和抗生素的
11、合理应用是否3.弥漫性肺疾病的鉴别诊断是否（）例4.支气管肺癌的诊断及正确内科治疗是否（）例5.肺脓肿的诊治是否（）例6.周围性肺癌的术前确诊是否（）例7.支气管镜检查和肺活检技术是否（）例三级医院重点学科1.设备完整、管理科学的呼吸监护室（RICU）是否（）例2.支气管肺灌洗术和灌洗液细胞学检查是否（）例3.各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气形式）是否4.肺血栓栓塞的诊治（包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等）是否（）例5.肺间质性疾病的诊治是否（）例6.气道高反应性测定是否（）例7.支气管动脉插管诊疗技术（PAI）是否（）例8.胸膜间皮瘤的诊断是否（）例9.支气管镜介入治疗（凝固治疗、球囊扩张术、支架置入术等）是否（）例10、军团菌抗体和支原体抗体的检测是否（）例11、肺变态反应性疾病检查是否（）例要求开展例数普通条款（140例）核心条款（220例）项目类别C档B档A档C档B档A档实际开展例数完成比例【消化内科专业】一般科室 重点专科三级医院一般科室1.急诊内镜（胃镜、电子结肠镜）检查是否（）例2.逆行胰胆管造影(ERCP)是否（）例3.肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管
