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1、社区获得性肺炎的诊断与治疗,内二科 黄 丹,肺炎的定义与分类,肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症； 病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫 物理、化学 免疫损伤 过敏、药物,解剖分类,大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状,病原体分类,1细菌性肺炎：最多见，80% 需氧菌 厌氧菌 G+球菌 G-杆菌 2非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等。 3病毒性肺炎：SARS、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、流感病毒等。,4肺真菌病（真菌性肺炎）：曲霉、白念、隐球菌、毛霉菌、肺孢子菌等。,肺孢
2、子菌：以前称卡氏肺孢子（囊）虫（PC），既往长期划归原虫；直到1988年Edman等在分子水平的研究发现PC的16SRNA编码基因核苷酸序与酿酒酵母菌具有高度同源性，有学者将之与其他38种真菌的分子进化树进行比较，证实PC为真菌中独立的一属，同源性介于子囊菌与担子菌之间。此后，PC的多种功能蛋白编码基因相继被克隆，核苷酸序列分析均显示其与真菌非常接近；所以现在将PC归宿真菌。,5其他病原体所致肺炎：立克次体、寄生虫（如肺吸虫、肺包虫、肺血吸虫、弓形虫）等 6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常见于放疗），胃酸反流误吸所致化学性肺炎等,按患病环境和宿主状态分类,社区获得性肺炎（CAP) 医院获得性肺
3、炎(HAP) 护理院获得性肺炎 免疫损害宿主肺炎,社 区 获 得 性 肺 炎 （community acquired pneumonia, CAP）,定义,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。,欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析,致病菌 门诊 住院 ICU 肺炎链球菌
4、19.3% 25.9% 21.7% 流感嗜血杆菌 3.3% 4.0% 5.1% 军团菌 1.9% 4.9% 7.9% 肺炎支原体 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 金葡菌 0.2% 1.4% 7.6% 卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G肠杆菌 0.4% 2.7% 7.5% 病毒 11.7% 10.9% 5.1% 不明原因 49.8% 43.8% 41.5%,Eur Respir J 2002,20:suple 36,我国610例成人CAP的致病原构成情况,全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1日 2004年11月30日,我国成人CAP病原体流调结论
5、：,非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在 CAP中占据重要地位；细菌合并非典型病原体的混合感染占 10.2。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌，我国致 CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率高达 75.0以上，对青霉素的不敏感率为 20.3 。,社区获得性肺炎临床诊断依据,1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4WBC10X109L或4X109L，伴或不伴细胞核左移 5胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质
6、性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,肺部感染的症状 影像学表现 社区获得,CAP病情严重程度的评价：,肺炎严重度常用的评分方法有： 肺炎严重度指数（PSI） 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） 年龄65岁CURB（CURB65） 临床肺部感染评分(CPIS) 其他 我国2006版CAP指南未推出评分量表或系统。,CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统,PSI分级,Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 2
7、3); 336:243-250,PORT积分,CURB65,CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分： 意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（Uremia，尿素氮7mmol/l） 呼吸频率（Respiratory rate，30次/分） 低血压（Blood pressure，收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（65岁） 0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗。,重症肺炎的诊断,通常被认为是需要收入ICU的肺炎。病情凶险，死亡率高，必须积极治疗。 关于重症肺炎目前尚未有公认的定义。,
8、2007年美国胸科学会(ATS) 和美国感染病学会( IDSA) CAP诊疗指南重症肺炎诊断标准,主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,2006年呼吸病学分会公布的CAP 诊疗指南关于重症肺炎的诊断标准,出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎： （1）意识障碍。 （2）呼吸频率30次/min。
9、（3）Pa0260mmHg，或氧合指数300；需要行机械通气治疗。,Pa0260mmHg，是指呼吸空气状态下血气分析检测结果； 如果患者在吸氧状态下检测血气分析，可计算氧合指数=Pa02/Fi02， Fi02=（21+4氧流量L/m）% 氧合指数300，提示呼吸衰竭。,（4）动脉收缩压90mmHg， （5）并发脓毒性休克。 （6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入 院48h内病变扩大；50 （7）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或 并发急性肾功能衰竭，肌酐、尿素氮迅速升高，需要透析治疗。,重症肺炎的病原学分类,病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 非典型性致病原：军团菌、支原体、
10、衣原体等 细菌：肺炎链球菌（最主要）、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌 真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等,重症肺炎（SARS）,细菌性重症肺炎：双肺多叶受累,重症肺炎需密切 观察，积极救治， 有条件时，建议 收住ICU治疗,病原学标本的采集与检测方法,1痰液：经口，经纤支镜或人工气道采集。 采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。漱口，脓性痰送检，无痰患者可用高渗盐水雾化诱导排痰。 送检：尽快，不超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在 24 h内处理。,合格痰标本标准：鳞状上皮细胞 25个低倍视野，或二者比例 1：25。 气道上皮
11、：上呼吸道及大气道，以鳞状上皮为主；向下则以纤毛柱状上皮为主。深部痰液中含鳞状上皮较少。,用合格痰标本行涂片、培养。,2其他： 血液、胸腔积液：培养。 双份血清标本：非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 尿液：嗜肺军团菌 I型，肺炎链球菌；尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性。 BALF，PSB，肺组织：硬件支持，需（厌）氧菌、分支杆菌、病毒、非典型菌、真菌。,各类型CAP的临床特点：,病毒性肺炎 非典型菌肺炎 真菌性肺炎 间质性肺炎 细菌性肺炎,一、病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，成人也可发病，冬春季多发；有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺
12、部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效 占CAP住院患者的8%。,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病毒肺炎（禽流感、甲流） :冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难 腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影 SARS冠状病毒肺炎：急性起病，发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低，影像学提示肺部侵润。,SARSGGO影、实变。,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,
13、二、非典型病原体肺炎的临床特点,干咳为主，痰少，肺外症状较常见 肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主 很少见脓胸、肺脓肿 对内酰胺类抗生素不敏感,军团菌肺炎,夏秋多发，可聚集发病 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群 急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性 胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞,军团菌肺炎,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在38左右，偶
14、有高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性,支原体肺炎,衣原体肺炎,儿童及青年为易感人群 儿童症状轻微，成人较严重 发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难 可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎 胸部X线：小片浸润影、实变影 衣原体抗体效价升高,三、真菌性肺炎（肺真菌病）临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者 念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状。影像表现多重多样，无特异性。肺纹理增粗而模糊 、广泛的实变阴影、孤立性或多发性结节病灶、偶尔有空洞或胸腔积液，可伴有肺
15、门淋巴结增大。 肺曲霉病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。 半乳甘露聚糖抗原（ GM ）和1，3-D葡聚糖抗原（G试验）检测阳性；胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞；曲菌球、新月征。,肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成 肺孢子菌病：急性起病，干咳，气紧进行性加重，迅速进展为呼衰。影像学：两肺间质病变呈毛玻璃样改变，逐渐进展为肺泡实变。AIDS及非AIDS患者均可发病，AIDS者多见。,白色念珠菌肺炎,肺曲霉病,AIDS-PCP,四、急性间质性肺炎,起病急，进行性加重的呼吸困难
16、 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显 如果对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高,间质性肺炎 男性，67岁 双肺中下叶细网格状影,急性间质性肺炎,五、细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺
