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1、第四篇 实验室检查,第一章 概论,学习目标 1.掌握：实验诊断学的影响因素、标本的采集和处理、临床应用和评价。 2.熟悉：实验诊断的参考范围和医学决定水平。 3.了解：实验诊断的主要内容。,基本概念,实验诊断(laboratory diagnosis)是研究如何借助临床实验室对人体的标本进行检查分析，判断机体功能状态、病理变化或者查找病因，并结合其他资料进行整体分析，以完成疾病的诊断、病情观察、防治措施制定、预后判断和评估人体健康状况的学科。 简单讲，是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。,基本概念,包括实验室前、实验室和实验室后3个部
2、分。 1实验室前包括医生对患者的分析、化验项目的选择和组合、与上级医生的商讨、医嘱的制定、检验申请、患者的准备、原始样品的采集，运到实验室并在实验室内进行传输。 2临床实验室以诊、防、治人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液学、生理学、细胞学、病理学或其他检验学的分析。并提出检查范围内的咨询服务，包括结果解释和为进一步的检查提供咨询服务。 3实验室后包括系统性的审核、规范格式和解释、授权发布、结果的报告与传递和检验样品的储存。通过上述过程得到的实验室数据和信息与临床资料结合进行综合分析。实验诊断是诊断学中一个重要组成部分，是临床医生必须掌
3、握的基本知识。,基本概念,通过检查可以解释疾病的发生、发展机制和规律，及时了解疾病的变化，指导临床治疗。 “循证医学与循证医学检查”要求临床医师经济、合理的选用检查项目。,一、实验室检查的主要内容,1血液检验 血液和造血组织的原发性血液病以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检查。包括血液一般检查，红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验；溶血的检验；血型鉴定和血液流变学检查、交叉配血试验等。临床应用最广泛，是临床疾病最基本的筛检项目之一。,实验室检查,2.出血与血栓病检查：止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验； 3.排泄物、分泌物与体液检验 对尿、粪、痰液和各种体
4、液以及胃液、脑脊液、胆汁浆膜腔积液、生殖系统分泌物等排泄物、分泌液的常规检验。,实验室检查,4.肝、肾疾病常规的实验室检查 反应脏器本身病变，也可反应肝肾以外的其他疾病。 5.生化学检验 对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的临床生物化学检验。 包括糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验；血液和体液中电解质和微量元素的检验；血气和酸碱平衡的检验；临床酶学检验；激素和内分泌功能的检验；药物和毒物浓度检测等。,实验室检查,6临床常用的免疫学检查 (1).免疫功能评价 (2).抗体免疫指标检查 (3).自身免疫病相关检查 (4). 肿瘤标志物等的临床免疫学
5、检测检验。,实验室检查,7.常见的病原学检验 感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播性疾病的病原体检查，细菌耐药性检查等。主要介绍性传播疾病病原体检查及病毒性肝炎血清标志物的检查。 有关临床遗传学检查、临床脱落细胞学检查等未包括在本篇范围内。,二、标本的采集和处理,（一）血液标本的采集和处理 1.血液标本的种类：全血用于对血细胞成分的检查；血清用于大部分临床生化检查和免疫学检查；血浆适用于部分临床生化检查，凝血因子测定和游离血红蛋白测定等必须采用血浆标本。,血液标本的采集和处理,2.采血部位 （1）毛细血管采血：主要用于床边项目和急诊项目，其结果代表局部的状态，与全身性样
6、品系列观察时应注意到这些因素。成人常在指端、婴幼儿可用拇指或足根、烧伤患者可选择皮肤完整处采血。采血部位应无炎症或水肿，采血时穿刺深度要适当，切忌用力挤压，防止不客观结果的出现。,血液标本的采集和处理,（2）静脉采血：需血量较多时采用。通常多在肘部静脉、腕部静脉或手背静脉，婴幼儿在颈部外静脉采血。采血所用注射器和容器必须干燥，抽血时避免产生大量气泡，抽血后应先拔除针头，将血液沿血管壁徐徐注入容器，真空管采血时则按其要求进行。进行血小板功能检查时，注射器和容器需先经硅化处理，以防止血小板接触玻璃器皿被激活，商品化采血管已经硅化处理。严禁从静脉输液管中采取血液标本，防止输液成分中的离子等影响有关检
7、测值。,血液标本的采集和处理,（3）动脉采血：常用于血气分析时。多在股动脉穿刺采血，也有用肱动脉或桡动脉。采得血标本必须与空气隔绝，立即送检。,血液标本的采集和处理,3.采血时间：常因检查的目的不同对采血时间有不同的要求。 （1）空腹采血：是指在禁食8h后空腹采取的标本，一般是在晨起早餐前采血，常用于临床生化检查。其优点是可避免饮食成分和白天生理活动对检验结果的影响，同时因每次均在固定时间采血也便于对照比较。,血液标本的采集和处理,（2）特定时间采血：因人体生物节律在昼夜间有周期性变化，故在一天中不同时间所采的血标本检验结果也会随着变化，如激素、葡萄糖等测定。检查微丝蚴需在半夜唤醒后采标本。此
8、外，甘油三酯、维生素D等还可有季节性变化。进行治疗药物监测时，更需注意采血时药物浓度的峰值和低谷。,血液标本的采集和处理,（3）急诊采血：不受时间限制。检测单上应标明急诊和采血时间。,血液标本的采集和处理,4.标本采集后的处理 （1）抗凝剂：采用全血或血浆标本时，采血后应立即将血液标本注入含适当抗凝剂的试管中，并充分混匀。如用肝素抗凝，则在抽血前先用肝素湿润注射器。商品化真空采血管已经抗凝处理。常用的抗凝剂有：草酸盐：与血中钙离子结合形成不溶性草酸钙而起抗凝作用。2mg草酸盐可抗凝1ml血液。常用的草酸盐为草酸钠、草酸钾等。枸橼酸钠：溶解度和抗凝力较弱，每毫升血液需5mg。常用于临床血液学检验
9、、红细胞沉降率、血液凝固检验以及输血。肝素：主要作用是抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。除有些凝血机制的检验项目外，适用于大多数实验诊断的检查。0.10.2mg可抗凝1ml血液。乙二胺四乙酸二钠(EDTA-Na2)：与钙离子络合而抗凝。1ml血液需用12mg，适用于多项血液学检验。,血液标本的采集和处理,（2）及时送检和检测：血液离体后，可产生以下一些变化，如血细胞的代谢活动仍在继续进行，部分葡萄糖分解成乳酸，使血糖含量降低，乳酸含量增高；二氧化碳逸散，血液pH增高；氯离子从细胞内向血浆移动等变化而影响检验结果。处理不当的标本引起溶血也可不同程度影响检验结果。因此，血液
10、标本采集后应尽快送检和检测。,血液标本的采集和处理,（3）微生物检验的血标本：尽可能在使用抗生素前采样，血液标本采集后应立即注入血培养皿中送检，并防止标本的污染。,标本的采集和处理,（二）骨髓标本的采集处理 骨髓标本由骨髓穿刺而获得。采得骨髓液后，如用作骨髓细胞形态学检查，应立即将其制成涂片，并将涂片在空气中晃动使涂膜迅速干燥，以防止细胞聚变或溶血；如进行细菌培养，操作同血培养；进行造血干细胞培养则应用肝素抗凝，接种在特定的培养基中。标本均需及时送检。,标本的采集和处理,（三）排泄物、体液标本的采集和处理 尿液、粪便、浆膜腔等标本采集后均应随时尽快送检。,三.实验室诊断的影响因素,影响检测因素
11、 1实验前影响因素 主要与标本的采集与处理、生理因素与生活状态、项目的选择与医嘱不到位等有关；包括人种、民族、性别、年龄、月经周期和妊娠、精神状态、采血时间等生理因素，以及运动、体位、进食、吸烟、饮酒和咖啡等生活因素的影响。还可受到居住条件、居住地区和海拔高度等环境因素的影响。另外药物的体内作用对检验结果也有影响。,影响检测因素,2实验中影响因素 主要与标本的质量与处理、仪器的性能与试剂的有效性、实验人员的技能与学识、操作技术与方法、质控物与标准品、安全性与成本等有关。 3实验后影响因素 主要与检测结果记录、实验报告的书写、计算机的输入、与临床的沟通等有关。,四、实验诊断的临床应用与评价,(一
12、)正确选择实验室检查项目 实验诊断是临床诊断的一个重要组成部分，通过实验室对有关标本监测的结果，可以有不同的临床意义：有的疾病可直接得到确定的诊断，如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺体疾病依靠内分泌功能检查就可明确诊断；有些检查可有辅助诊断价值，如肝病或肾病进行肝、肾功能检查，医生不能单凭这些检验就作出诊断，必须结合临床资料综合分析后才能明确诊断；有的检验项目具有鉴别诊断的意义，如发热病人检验外周血白细胞的变化，白细胞数和中性粒细胞比值增高，考虑可能是由化脓感染所引起的，而淋巴细胞增高则可能为病毒感染所致。医生不能单凭这些检验就做出诊断，必须结合临床资料综合分析后才能明确诊断。因此，选择项目时应选
13、择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目来进行检查。另外，临床检验的内容日益丰富，项目繁多，选择项目时，一定要在认真和详尽地进行询问病史和体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，选用针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免滥用和杜绝浪费。,实验诊断的临床应用与评价,(二)常用诊断性实验的评价标准 循证医学与实验诊断：其意为“循证实验室依据的医学evidence-based lABOratory medicine，EBLM”。任何医疗决策都应基于实验室所取得的科学最佳数据，即临床确定治疗方案，专家确定治疗指南，新药研制与开发都应根据现有的最佳证据。采用信息技术等逻辑方
14、法查找、选择、评估最新原始文献的技术是循证医学重要的组成部分。实验室项目要评价好必需项目，合理检验项目的流程，及时准确地获得患者的生物信息来指导临床治疗。,实验诊断的临床应用与评价,1诊断灵敏度 指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。诊断灵敏度的数学式为所有病人中获得真阳性结果的百分数。灵敏度越高，假阳性就越高。 2诊断特异性 指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非病人中获得真阴性结果的百分数。特异性越高，假阳性就越低，但是假阴性也高。,实验诊断的临床应用与评价,3诊断准确度 指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。 4连续定量数据分析应使用检验项目临
15、床性能评价(ROC)分析方法制成评价曲线。曲线上寻找最佳判断限界及其诊断灵敏度和特异性。,五、实验诊断学的应用范围,实验诊断学以往主要是为临床诊断所用，随着医学模式由单纯的疾病诊断逐渐向健康保健、预防与医学相结合的方向发展，其职能和应用价值也有所扩展。,应用范围,1为临床医疗工作提供服务 为疾病的诊断、鉴别诊断和治疗计划的制定、分析病情、观察疗效、判断预后等提供科学依据。 2为疾病预防提供依据 进行防病调查，能早期发现传染性疾病的传染源以及损害人体的各种致病因素，为制定预防措施，控制疾病传播提供重要资料。,应用范围,3为社会普查提供依据 可了解社会群体的卫生状况和健康水平，及时发现潜在性疾病、
16、遗传性疾病等，为制定卫生条例，提高防病治病的主动性，保护环境卫生，规划保健机构设置等提供依据。,应用范围,4为健康咨询提供依据 通过临床基础检验，为社会群体提供健康咨询，以保证健康，减少疾病，建立正确的生活规律，延长寿命。还可以开展对计划生育、优生优育等提供实验依据。,六、实验诊断的参考值范围与医学决定水平,检验的最终目的是衡量受检标本的结果是否异常，因此，各种检验项目都应有判断标准，即所谓的正常值或正常范围。正常值或正常范围是实验诊断沿用已久的概念，但这一提法的词义不清、概念欠精确。因为正常值就应是从正常人测得的值，但对“正常值”目前尚无确切的定义和概念，故已被参考值或参考范围的概念替代,参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组测得值的平均值加减2个标准差即为参考范围。某项目检测时，各医疗单位因使用的方法和仪器的不同，又可有不尽一致的参考值，故各实验室对某些检验项目应建立自己的参考值，供临床参考用。,医学决定水平是指超出参考范围易引起临床疾病的检查值。通过观察测定值是
