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1、fpg医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和
2、相关证件交给病区。 三、严格执行黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定条件下
3、，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实记录意外伤害发生时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查
4、、检验医嘱情况引起医保拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，
5、及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用药品、诊疗项目相符，药品与需要数量相符，使用药品数量、诊疗项目与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定医保特定病种门诊管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意
6、降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议，由此造成损失和纠纷由医护方当事人负责。6 、医保目录内同类药品由若干选择时，在质量标准相同情况下，应选择疗效好、价格较低品种。7 、严格执行医疗质量终结检查制度。8 、认真做好医保目录通用名维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。基本医疗保险就医管理规定1 、对前来
7、就医患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人医疗卡就医，并对来人进行耐心解释。2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度使用老药、常用药和甲类药。3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑病人，请他在医疗保险用药范围明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低
8、水平、广覆盖、保障基本医疗需求原则。6、对进行和使用非医保范围医疗服务，要征医保病人统一，以避免医保病人个人承担费用增加。 计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路分布，熟练掌握全站医保计算机设备运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。 2、负责医保系统软件日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源维护和管理，并对病毒做好预防措施。 3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要检查及维护。 4、对新增及有疑问药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。 5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项
9、目库，以便进行核对。 6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。 门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分） 1、认真核实医保病人IC卡，正确输入病人基本信息。 2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人医疗费用应在认真仔细审核基础上严格按照医保规定进行录入及结算。 3、负责核查医保病人真实性。 4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确进行计算机操作。 5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。病历管理制度一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到住
10、院病员检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续页码。 三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动医务人
11、员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或
12、其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人，应当提供病员及其代理人有效身份证明及代理关系法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属，应当提供病员死亡证明及其近亲属有效身份证明及近亲属法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人有效身份证明、近亲属关系法定证明材料、代理关系法定证明材料。（5）申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，病员本人或者其代理人同意法定证明材料；病员死亡，应当提供近亲属或者其代理人同意法定证明材料。合同
13、或者法律另有规定除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，由公安、司法机关向医教部出具采集证明法定证明及执行公务人员有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制病历资料包括：住院病历入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场情况下封存病历。封存病历由病案室负责保管。封存病历可以是复印件。处方管理制度、凡医保使用药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。、处方必须用钢笔书写，项目填写
14、完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定常用量。、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。门诊特殊病管理制度参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭血液透析三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医
15、疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。 1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。 2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定用药范围执行，范围以外药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。 3、需血液透析医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。医保特殊病门诊就医管理规定1、必须持有基本医疗保险特殊疾病医疗证和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。2、医保特殊疾病按规定疾病。3、特殊病人必须到指定科室就诊。4、特殊病只能使用与疾病相关医保范围药物。处方量严格控制在30天以内药物剂量。5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。 医保病人身份核对制
