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1、颅 脑 损 伤 Traumatic Brain Injury (TBI),首都医科大学宣武医院神经外科 徐跃峤,病 例,2011年10月某日下午5时许,丰台花乡桥附近一工地,一名工人正在20深的井底作业,上方一钢筋架突然滑落至井底,该工人头部等处被集中。经过1个小时救援,被救出井口。,急诊处理,CT检查,颅脑手术,术后复查,课程内容,颅脑损伤的流行病学 颅脑损伤的分类 头皮血肿分类及处理原则 颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原则 颅底骨折 颅内血肿的临床表现、诊断、致伤机制、治 疗原则和预后 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,课程重点,颅底骨折的临床特点和解剖基础; 硬膜外血肿的临床表现、发病机
2、制、解剖基础和治疗,颅脑损伤的流行病学(traumatic brain injury TBI 脑外伤),我国年发病率为55.4/10万人口 其中发病年龄以1029岁最高,占62 青年人的意外死亡中脑外伤是主要的死亡原因 男性发生率多于女性,两者比例为2:1 外伤死亡的 13与脑外伤有关 因机动车车祸死亡的, 60是因脑外伤 现代战争战地医院中30%有颅脑损伤,作战部队中10%20%有脑震荡,颅脑损伤的分类 按组织层次: 头皮损伤 颅骨骨折(损伤) 颅内损伤(脑损伤),颅脑损伤的分类 Classification,脑组织与外界相通情况 开放性与闭合性 病情缓急 急性 亚急性 慢性 以病变部位 硬
3、膜外、下、脑内、脑室 病情轻重 GCS昏迷评分,颅脑损伤机制,直接损伤 间接损伤,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤,经脊柱传导至颅底 挥鞭样损伤 胸部挤压引起的创伤性窒息,一 头皮损伤 Scalp Injury,头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 意义: 判断颅脑损伤机制;大量出血可致休克;感染可向内蔓延,头皮血肿 scalp hematoma,头皮及颅骨的解剖 不同部位头皮血肿的特点 头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮血肿的处理,头皮血肿,皮下血肿(subcutaneous hematoma),帽状腱膜下血肿(Subgaleal hematoma),头皮血肿,骨膜下血肿(Subperi
4、osteal hematoma),头皮血肿,头皮血肿处理,皮下血肿:一般无须处理 帽状腱膜下血肿:大的可抽吸,加压包扎 骨膜下血肿:注意如有骨折,不可强力加压,以免血液流入颅内,硬膜外血肿。,头皮裂伤(scalp laceration),尽早清创缝合;即使24小时以上,头皮撕脱伤(scalp avulsion),特点: 出血多 常致休克 处理原则 积极抗休克及清创 皮瓣处理 原位缝合; 全厚或中厚皮片原位移植 显微外科血管吻合术 钻孔,肉芽生长后植皮,颅骨骨折分类,骨折部位 颅盖骨折 (fracture of skull vault) 颅底骨折 (fracture of skull base)
5、 骨折形态 线性骨折 (linear fracture) 凹陷性骨折(depressed fracture) 骨折与外界相通情况 开放性骨折(open fracture) 闭合性骨折(closed fracture),诊断:X线片,CT 治疗:无需特殊处理; 注意点 直接反应创伤部位 是否横跨脑膜血管沟或静脉窦 提供颅内血肿的判定、定侧、定位等,线形骨折(linear fracture),凹陷骨折 depressive fracture,外力较大,直接暴力 小儿的乒乓球骨折,颅底骨折 Skull Base Fracture,颅前窝(前颅底) 颅中窝(中颅底) 颅后窝(后颅底) 表现 诊断及处理
6、原则,颅前窝骨折 fracture of anterior fossa: 骨折累及额骨水平部和筛骨,脑脊液鼻漏 嗅神经损伤 视神经损伤,眶周淤血(熊猫眼) 球结膜下瘀血 鼻出血,颅中窝骨折 fracture of middle fossa: 骨折累及蝶骨和颞骨,鼻漏 耳漏 致命性鼻出血、耳出血 (颈内动脉损伤),II、III、VI损伤 VII、VIII损伤 搏动性突眼、颅内杂音,颅后窝骨折 fracture of posterior fossa:骨折累及岩骨和枕骨基底部,迟发乳突部淤血斑征(Battle) 迟发枕下部肿胀淤血 后组(IXXII)颅神经损伤,颅骨骨折处理,一般无须处理 引起神经、
7、血管损伤需要处理 脑脊液耳漏、鼻漏: 颅内低压、颅内感染-非手术治疗;少数手术修补 视神经损伤:血肿或骨片压迫,未完全失明者,可考虑视神经减压 颈内动脉海绵窦瘘:介入治疗,脑脊液鼻漏(rhinorrhea) 脑脊液耳漏(otorrhea),临床特点: 闭合性颅脑损伤的2,颅底骨折的5; 与蛛网膜下腔相通,易于感染; 急性期漏、迟发性漏; 颅内低压,脑脊液漏治疗,非手术治疗 平卧头高位 保持鼻腔及外耳道清洁 不可堵塞和冲洗 避免用力咳嗽、屏气、打喷嚏 一般不作腰穿 手术治疗 内镜下经鼻脑脊液漏修补术,视神经损伤,占闭合性颅脑损伤的0.5%-4% 损伤机制 视神经管骨折 视神经挫伤 骨折累及视神经
8、颅内段或视交叉 视神经供应血管损伤,原发性脑损伤 Brain Injury,脑震荡 Cerebral concussion 弥散性轴索损伤 Diffuse axonal injury DAI 脑挫裂伤 Cerebral contusion 原发脑干损伤 下丘脑损伤,脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常,处理: 观察,脑挫裂伤,临床特点: 由于损伤部位、范围及程度不同,病理变化及临床表现相差悬殊。 意识障碍 局灶症状和体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高与脑疝,严密观察病情:脑外伤是一个动态变化过程 处理各
9、种合并症:呼吸道、癫痫、高热、脑保护 防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗,脑挫裂伤处理,弥漫性轴索损伤,头部遭受加速性旋转外力作用时,因剪应力造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤,如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节等。占重型颅脑损伤的2850,诊断及治疗困难,预后差。,弥漫性轴索损伤,临床特点 意识障碍:早、重、时间长; 瞳孔及眼球改变:特异性差。 诊断 MR优于CT:CT正常不能排除,DAI诊断标准,伤后持续昏迷 (超过6小时); CT示出血或正常; 颅内压正常,但临床状况差; 无明确脑结构异常的持续植物状态; 后期弥漫性脑萎缩; 尸检有特征性病理改变。,原发性脑干损伤,伤后立即
10、出现 呼吸功能紊乱 循环功能障碍 诊断: MR BAEP(Brainstem auditory evoked potentials ),硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,颅内血肿 Intracranial Hematoma,硬膜外血肿 Epidural hematoma,特点: 直接暴力外伤 外伤部位即为血肿部位 与骨折的关系 出血来源 临床表现 可有中间清醒期 瞳孔变化 椎体束征 生命体征 CT,硬膜外血肿的形成: 主要来源脑膜中动脉,脑膜中动脉自棘孔入颅,近翼点处分为前后两支,Epidural (Extra-axial hemorrhage),Epidural (Extra-axial h
11、emorrhage),Hyperacute Swirl Sign,Epidural (Extra-axial hemorrhage),Venous Hemorrhage,硬膜外血肿临床表现,经典病例:脑外伤病例,受伤后的病情变化,短时间昏迷,与救援人员有两句对话,再度昏迷,右侧瞳孔散大,8小时后双侧瞳孔散大,受伤后CT,伤后2小时CT,硬膜外血肿的临床表现 受伤后的演变过程,短时间昏迷 (原发性脑损伤),与救援人员有两句对话 (中间清醒期),再度昏迷 (继发性脑损伤),右侧瞳孔散大 (小脑幕裂孔疝),小脑幕切迹疝,幕上一侧占位病变使脑干和患侧大脑向对侧移位,半球上部有大脑镰限制,移位较轻,而半
12、球底部近中线结构如颞叶钩回等移位较明显,可疝入脚间池,形成小脑幕切迹疝,使患侧动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脉受挤压和牵拉。,硬膜外血肿的临床表现 受伤后的演变过程,短时间昏迷 (原发性脑损伤),与救援人员有两句对话 (中间清醒期),再度昏迷 (继发性脑损伤),右侧瞳孔散大 (小脑幕裂孔疝),8小时后双侧瞳孔散大 (枕大孔疝),枕骨大孔疝 Transforamen magna herniation,颅内压增高时,小脑扁桃体经过枕骨大孔疝入颈椎管内,称枕骨大孔疝,又叫小脑扁桃体疝。 Cerebellar tonsillar herniations,硬膜外血肿的临床表现,短暂昏迷,中间清醒期
13、,再度昏迷,小脑幕裂孔疝,枕大孔疝,小结,硬膜外血肿的治疗,症状进行性加重 血肿大于30ml 中线移位3mm,手术治疗指征,通常可以放宽手术指征,手术治疗原则,止血 减压,术后,术前,中线移位与意识障碍的关系,硬膜下血肿,急性 3天 亚急性 3天3周以内 慢性 3周以后,急性硬膜下血肿 acute subdural hematoma,特点: 1直接或间接暴力 2外伤部位可与血肿部位不一致 3不一定有骨折 4出血来源: 脑皮质血管脑挫裂伤的并发症 5表现:一般无中间清醒期,伤情比硬膜外血肿重,CT 6治疗,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿 Chronic Epidural hematoma,外伤性
14、血肿的特殊类型 特点 外伤病时有时不明确 多发生在老年 血肿体积大 慢性颅内压增高症状 局灶症状 脑萎缩、脑供血不足症状,MRI 慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿处理,钻孔引流术 预后好,脑内血肿 Intracerebral hematoma,特点:多伴有脑挫裂伤 CT 治疗,处理 保守观察 脑内血肿清除术,开放性颅脑损伤 (非火器),意识障碍 局灶症状 生命体征改变 脑脊液、脑组织外溢,锐器还是钝器伤,开放性颅脑损伤(非火器),处理原则 防止休克 致伤物的处理 突出脑组织的保护 清创手术:争取在68小时内,无明显污染时可延长至72小时,Glasgow昏迷评分法,颅内压增高- 早期,颅内容增高超
15、过代偿容积 头痛、呕吐等症状 ICP 1535mmHg 脑组织轻度缺血缺氧 及时治疗预后好,颅内压增高- 高峰期,颅内压增高 “三主征 ” 长期不缓解视力减退甚至失明 意识障碍 病情急剧发展时,生命征变化 不及时治疗,脑干功能衰竭,颅内压增高-高峰期 三主征 Clinical Manifestation,头痛 Headache,三主征 Clinical Manifestation,呕吐 Vomiting,三主征Clinical Manifestation,视盘水肿 Papilledema,衰竭期,深昏迷 双瞳孔散大 深浅反射消失 去脑强直 血压下降 呼吸不规则停止,颅内压升高控制 Columbia Stepwise ICP Protocol,颅内压监护 ICP Monitoring,脑损伤的处理,病情观察:意识,瞳孔,神经系统, 生命体征, 特殊监测:CT,ICP,EEG,诱发电位 损伤分级:glasgow coma scale 一般处理:轻型,对症处理,随诊观察 中型和重型:住院观察,ICU或手术。 基础治疗:复苏(ABC),体位和头位, 脑水肿的治疗:药物,激素,过度换气 营养支持 促醒 手术 对症治疗:高热,躁动,SAH,EP, 预防和控制消化道出血,脑外伤的治疗 Time is life Time is brain,Thank You!,