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1、2011年11月,黄冈市中医院护理教学查房 手足显微外科,手外伤与断指再植术的概述,主讲人：徐敏,手外伤的概述,手位于上肢的最远端，上肢的功能就集中表现在手部，手部解剖复杂，组织结构精细，手的姿势有休息位和功能位，由于工农业生产机械的应用日益广泛，人们生活中应用机械、电器等产品的增多，手外伤也日益成为一种常见的多发外伤。,手的应用解剖,1.休息位：自然静止状态的姿势。 2.功能位：手随时可以发挥最大功能的位 置，如张手，握拳，捏物等。,损伤原因,1.刺 伤：钉、木屑等。进口小，伤口深，可伤及深部组织，将污物带入其中，导致异物存留。 2.锐器伤：刀、玻璃、切纸机等切割伤，电锯伤等。伤口整齐，污染
2、较轻，常有重要组织（血管、神经、肌腱）损伤，伤口出血多。 3.钝器伤：轮机、电扇高速旋转的叶片弄伤。可使皮肤裂伤，骨折，组织毁损。 4.挤压伤：门窗挤压、车轮滚轴挤压等，常有骨折，组织毁损。 5.火器伤：鞭炮、雷管爆炸伤等。污染重，坏死组织多。,检查和诊断,1.皮肤损伤的检查 2.肌腱损伤的检查 3.神经损伤的检查 4.血管损伤的检查 5.骨关节损伤的检查,手外伤的检查与诊断皮肤,创口的部位和性质 皮肤缺损的估计 皮肤活力的判断,手外伤的检查与诊断肌腱,休息位发生改变 伸指肌腱检查 屈指肌腱检查,手外伤的检查神经,正中神经：感觉桡侧半及食中指远节；运动对掌，拇、食指、中指屈曲 尺神经：感觉手部
3、尺侧及尺侧一个半手指（小指）；运动夹纸试验；爪形手， 4、5指屈曲 桡神经：感觉手背桡侧、桡侧三个半手指近节背侧感觉消失（虎口区）,手外伤的检查血管,颜色 温度 毛细血管回流试验 血管搏动 Allen试验检查尺、桡动脉损伤与否,手外伤的检查骨关节,X线片： 手掌：正斜位 单一手指：正侧位,断指再植术概述,历史回顾 1962年 美国Malt和McKhann世界上第1例 1963年 陈中伟、钱允庆我国第1例，世界上第1例报导 1966年 我国断指再植成功,定义：是指失去血液供应的离断指体通过手外科与显微外科手术重建其血液循环使指体获得再生的手术,断指再植分类,1、根据肢体离断程度分： （1） 完全
4、离断：远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者 （2）不完全离断：指体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（皮肤相连小于1/8） 2、根据肢体离断损伤性质分： （1）整齐离断伤切割伤 （2）不整齐离断伤辗压伤、撕裂伤,断指再植的病理生理,1、离断指体，缺血缺氧无氧酵解，细胞内酸中毒组织细胞死亡 2、各种组织对缺氧的耐受性不致，其中最敏感和影响较重的是肌肉组织 3、 断指的病理变化与气温的关系很大,病理生理,肌细胞,缺血6一7小时,逐渐死亡释放,钾离子,肌红蛋白,肽类有毒物质,血管再通后,静脉回流至全身,离断肢体越高，再植后全身反应越重,
5、心跳骤停、血压下隆、脉搏加快、无力,肾小管阻塞、 血红蛋白尿、无尿,肝功能受损,脑细胞损害,酸中毒，中毒昏迷,临床表现和诊断,1、外伤原因、时间和急救处理，包括断指保存方法及开始保存时间 2、断指的性质：不完全和完全 3、不完全断指注意其血循环情况，特别是指体缺血表现 4、手术台上检查创口、血管损伤、神经损伤、肌腱肌肉损伤，骨关节损伤情况,辅助检查,1.影像学检查 （1）X线检查：可明确骨折的部位、类型、移位和畸形等情况。 （2）CT和MRI检查：可发现结构复杂的骨折和其他组织的损伤。 （3）骨扫描：有助于确定骨折的性质和并发症，如有无病理性骨折、合并感染、缺血性坏死、延迟愈合及不愈合等。 2
6、.实验室检查 （1）血常规检查：骨折致大量出血病人可见血红蛋白和红细胞比容下降 （2）学钙磷水平：在骨折愈合阶段，血钙磷水平常常升高 （3）尿常规检查：脂肪栓塞综合症时，尿液中可出现脂肪球,治疗原则,1.现场急救和断指保存方法 2.断指再植术禁忌症 3.断指再植术主要适应症 4.断指再植术指征 5断指再植术手术程序,现场急救,首先判断有无休克或合并伤,以抢救生命为主。 现场急救包括止血、包扎创面、保存指体和迅速转送。如断指尚在机器中，应将机器拆开取出断指，切不可强行拉出断指或将机器倒转，以免加重损伤。,具体步骤,（1）止血：使用止血带时应每小时放松1次，可用止血钳。 （2）包扎创面：无菌敷料加
7、压包扎，有骨折夹板固定。 （3）保藏断指：断指应冷藏保存，指体用清洁布类包裹，外用塑料袋，周围置冰块，再将其放入加盖容器。断指禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。 （4）迅速转送：注意抗休克，缺血时间不超过6小时。送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，多指离断应作好标记，逐个取出。,断指的保存方法,不完全离断者夹板固定 完全离断：把断指用4层清洁纱布包裹，然后放入无漏孔的塑料袋内，扎紧袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器内，并将其2/3埋入冰块内，紧闭瓶口（如右图）。运送时勿使冰瓶倾倒。切忌把断指浸泡在各种消毒液及生理盐水中，更不能把它浸入酒精及葡萄液中。,注意事项,（1）如果指体被机器卷入
8、，应立即停机，绝对不允许将机器开倒车，应拆开机器取出断指，否则肢体将会再次遭到损伤。 （2）断指伤口内血管回缩很快会有血栓形成，近端应用清洁敷料或布类加压包扎，最好用绷带，包扎时要用力防止出血。 （3）断指最好不用止血带，必须使用时要加垫敷料，每小时放松一次同时手指压住近侧动脉主干以减少出血，准确记录止血带时间，防止时间过长加重损伤。 （4）注意妥善包扎、固定指体，避免转送时损伤。 （5)病人若有休克首先进行抗休克治疗，待病情允许时再转送。 （6)离断指体设法冷藏保存，切忌浸泡在任何液体中，冷藏时避免冰块直接接触，以免冻伤。 （7) 用最快的交通工具迅速送病人至有条件实行再植手术的医院。,禁忌
9、症,（1）患有全身性疾病体质差或并发有严重的脏器损伤不允许长时间进行手术者不宜再植 （2）断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者 （3）手指血管床完整性破坏程度严重 （4）再植时限已过，组织已发生变性则不宜再植，未经冷藏断指缺血6小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理再植时限可延长至8小时以上,但是缺血时间越短则再植存活率越高,反之缺血时间越长再植存活率越低,断指再植术,主要适应症,(1)全身情况：一般情况较稳定，无明显复合伤、无器质性疾病及出血倾向、精神和意识正常、有再植要求者。 (2)局部情况：两断端结构完整，肢体无明显软组织挫伤及多发骨折，断面整齐，血管、神经、肌肉或肌腱无明显毁损及撕脱抽
10、出，估计再植后能够恢复一定功能，即使缩短，也争取在24小时内重建血液循环，使再植成活。,断指再植术,手术指征,1.全身情况良好，无危及生命的重要内脏合并伤者方可再植。 2.手术距外伤的时间，一般以6-8小时为限。 3.断指的创伤比较局限，而断指远端保持完好结构者，再植手术效果较好。 4.断指血管清创后，比较健康，无内膜广泛损伤，缺损也不多，近端血管喷血好，吻合后无张力，神经、肌肉损伤不严重，再植手术后有可能恢复功能，骨缺损不多者，方宜再植。 5.多个手指断离，可由两组人同时进行手术。 6.青年断指，多强烈要求再植，应尽量设法再植。 7.拇指功能最重要，要千方百计再植。 8.断指再植的平面过去限
11、于近侧指间关节以内的断指，近年已发展到末节基底部水平的断指，亦可再植成功，且功能比近节断指还好。 9.有断指再植技术条件者，包括创伤处理及小血管吻合技术，方可施行再植手术，否则宜速转有条件的医院进行手术。,断指再植术,手术程序,(1)麻醉 (2)彻底清创 (3)骨与关节的固定 (4)肌腱的吻接 (5)手指血管的吻合 (6)神经的吻合 (7)皮肤的缝合 (8)包扎,断指再植术,多个断指手术原则,组织协调 多组人员同时进行 先轻后重，先拇指后其它指 如有必要可异位再植,病史汇报,主讲人：朱文兰,病史汇报,患者：03病室08床， 张国华 男性 48岁 住院号：11003386 入院时间：2011年0
12、8月03日16:45 主诉：左示指被石头砸伤后疼痛伴流血四小时余,现病史：患者于四小时前在家做农活时，不慎被石头砸伤左示指,当即感疼痛并伴流血不止,无恶心呕吐、昏迷等症状，在院外未做特殊处理，即来我院求治,门诊以“左示指不全离断伤”收入我科。患者自受伤以来精神差，未进食水，大便未解，小便正常，体力及体重无明显下降。 既往史：患者平素健康良好，无“输血史”，无“食物及药物”过敏史，无“乙肝、结核”等传染病病史，无外伤手术史。,病史汇报,病史汇报,体 格 检 查,T ：36.5、P ：80次/分、R：20次/分、BP：160100mmHg。神清，精神差，步入我科，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染及出血
13、点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。扁桃体未见肿大，咽部未见充血。颈项无强直，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及罗音，心前区未见隆起及异常搏动，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肝脾下未触及，生理反射存在病理反射未引出。,病史汇报,专 科 情 况,左示指自近指关节处离断，仅掌侧有少许皮肤组织相连。骨粉碎性骨折，关节面已破坏，两侧血管神经均断裂，示指伸肌腱及固有肌腱断裂，创缘不齐，污染一般，左示指远端血运情况差。,初步诊断,1.诊断：左示指不全离断伤 2.诊断依据： (1)明确外伤史：左示指被石头压
14、砸伤后疼痛伴流血四小时余 (2)专科情况 (3)门诊x线：左示指近指骨头粉碎性骨折，周围软组织肿胀，余左手诸构成骨未见明显异常现象，关节间隙尚可。,病史汇报,可与切割伤、完全离断伤相鉴别 (1)切割伤：创缘比较整齐，污染较轻。 (2)全离断伤：指体完全离断，无任何软组织相连.,病史汇报,鉴别诊断,1.积极完善相关检查后行术前准备，排除手术禁忌证。 2.急诊在局麻下行“左示指清创，探查再植术“。 （1）手术时间：2011.8.3.16:45_21:30 （2）手术方式：局麻 （3）手术名称：左示指清创探查再植术 （4）术中诊断：左示指不全离断伤,治疗计 划,病史汇报,治疗计划,3.术中简要经过：
15、术中用钢丝及钢针固定骨折，对位对线可，80线吻合指动脉及神经，30肌腱线吻合示指伸肌腱及固有肌腱，观左示指远端血运情况可。 4.术后注意事项及措施： （1）术后注意卧床休息，患指抬高制动，严禁吸烟，加强营养 （2）密切观察左示指远端血运情况 （3）术后给予抗炎、扩管、解痉止痛、脱水消肿，换药等对症治疗。,病史汇报,三抗治疗：抗痉挛、抗血栓、抗感染 抗痉挛：保温（25）、止痛(止痛栓）、严禁抽烟，罂粟碱 抗血栓：40%低分子右旋糖酐 、香丹 抗感染：彻底清创、应用抗生素 （甲硝唑、盐酸林可霉素、PG、头孢唑林钠) 消肿：抬高患肢、甘露醇,术后积极给予抗炎、扩管、解痉镇痛、换药（自术后第二天起2天
16、次）等对症支持治疗后，于（8月12日）术后第九天，患者神清、精神饮食睡眠可、二便正常、无发热咳嗽等不适，观伤口敷料清洁干燥、伤口轻微肿胀、无分泌物，左示指远端血运情况及感觉可。复查X线示“骨折对位对线良好，克氏针固定良好”，患者要求出院。,术后恢复情况,病史汇报,1 .继续抗炎治疗，换药2天次 2 .2个月后复查X线，酌情拔除克氏针及钢丝。 3 .注意休息，加强营养及手功能锻炼。 4 .定期复查，不适随诊。,出院指导,病史汇报,断指再植术护理问题,主讲人：邵小妹,护理诊断,1.恐惧、焦虑 2.疼痛 3.组织灌注量改变 4.潜在并发症 5.知识缺乏,恐惧、焦虑,a与对医护人员的不信任有关 b对疾病的无知 c害怕麻醉和手术意外 d担心手指缺损和术后并发症 e考虑医疗费用问题,相 关 因 素,（1）焦虑、恐惧心理减轻或消失 （2）患者自述舒适感增加,预 期 目 标,恐惧、焦虑,（1）态
