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1、南方医科大学2 0 0 7 级博士学位论文 四海之输配合常规取穴治疗中风痉挛性瘫痪的研究 T h ec l i n i c a lo b s e r v a t i o no nt h et r e a t m e n to f t h es p a s t i c p a r a l y s i sf r o m s t r o k ew i t ht h ea c u p o i n t so fF o u r - s e a s c o m b i n e dw i t hr e g u l a rt h e r a p yo fa c u p o i n t s 课题来源：自选 专 业
2、 名称 学位申请人 中西医结合针灸推拿学 庞沛 指导教师王升旭教授 答辩委员会主席 答辩委员会成员 符文彬教授 赵仓焕主任医师 唐纯志教授 黄泳教授 汪青春教授 论文评阅人赵仓焕主任医师 唐纯志教授 黄泳教授 2 0 1 0 年4 月6 日广州 博士学位论文 四海之输配合常规取穴治疗中风痉挛性 瘫痪的研究 博士研究生：庞沛 指导老师：王升旭教授 摘要 目的 通过探讨四海与中风的关系，为四海之输应用于针灸治疗中风痉挛性瘫痪提 供理论依据。并将这一理论用于实践，在临床上观察四海之输配合常规取穴对 于中风痉挛性瘫痪的治疗效果。 方法 第一部分：在前人研究成果的基础上，研读中医名著黄帝内经、难经 等，
3、系统整理中医脑与脏腑经络的关系、中风病病位、中风后痉挛性瘫痪的病 因病机、四海与中风的关系等内容。 第二部分：6 0 例中风痉挛性瘫痪患者，按照随机数字表法随机分为两组， 分别为治疗组和对照组。对照组均接受以教材提供上身不遂的穴位为主( 肩偶、 曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、太溪、太 冲) 和随经筋屈曲拘挛部位配穴( 肘部配取曲泽，腕部配取大陵，膝部配取曲 泉，踝部配取太溪) 为主组成的处方针刺；治疗组均接受以四海之输( 百会、 风府、大杼、上巨虚、下巨虚、哑门、大椎、人迎、气冲、足三里) 为主穴， 同时配以对照组穴位组成的处方针刺。每日1 次，每次3 0 m i
4、 n ，连续针刺6 天后， 休息1 天，7 天为1 疗程，治疗4 个疗程后进行疗效评价。不到4 个疗程者，用 最接近一次观察的结果代替最后结果。观察指标包括临床疗效，改良的A s h w o r t h 痉挛量表，以及改良B a r t h e l 指数。 中文摘要 结果 第一部分：通过对四海与中风病关系的深入探讨，总结归纳如下：脑位于 颅内，为元神之府，主精神思维，主感觉运动。其与五脏六腑、经络均有密切 的联系，在生理上相互协调，在病理上互为影响。中风病病位在脑，表现为 中经络和中脏腑及肢体瘫痪等后遗症。中风肢体痉挛期，多为肝肾阴虚、阴 不制阳、阴虚以致四肢肌肉失濡痉挛，同时邪阻脑脉、神受所
5、扰、病性为虚实 夹杂。四海之输合用，上能醒脑开窍、中能转运气血、下能强筋健骨，针对 了中风后肢体痉挛的病因病机，能够达到醒脑调神、补益气血、柔筋止痉的治 疗目的。 第二部分：治疗组和对照组经过4 个疗程治疗后结果如下：治疗组总有效 率为9 3 3 3 ，基本恢复3 例，占1 0 ，显著进步1 0 例，占3 3 3 3 ，进步1 0 例， 占3 3 3 3 ，稍进步5 例，占1 6 6 7 ，无变化2 例，占6 6 7 ，恶化0 例；对照 组总有效率为8 3 3 3 ，基本恢复O 例，显著进步1 例，占3 3 3 ，进步1 3 例， 占4 3 3 3 ，稍进步l l 例，占3 6 6 7 ，无变
6、化5 例，占1 6 6 7 ，恶化O 例；治 疗组疗效较对照组疗效好( Z = 3 3 5 8 ，P = 0 0 0 1 ；P 1 5 6 ， 3 6 ， 1 1 ， 3 6 ；无变化； 1 1 ；恶化( 包括死4 ) - 负值。 2 ) 症状改善情况。比较病类诊断标准评分治疗前评分与治疗后评分。依据 国家中医药管理局脑病急症协作组颁发的“中风病诊断与疗效评定标准一【1 7 1 ， 记录并比较两组病类诊断标准评分治疗前评分与治疗后评分。 ( 2 ) 次要指标： 1 ) 肌张力【3 6 1 使用改良的A s h w o r t h 痉挛量表( M A S ) 进行评定，分为0 _ 4 级。 2
7、) 日常生活活动能力【3 6 】采用改良B a r t h e l 指数( M B I ) 进行评定，共1 0 项， 满分1 0 0 分。 上述指标均在治疗开始前和疗程结束时，由专人在不知道患者分组的情况 下，各测量1 次。 2 数据处理 所得数据由专人整理后，用S P S S1 3 0f o rW m d o w s 软件包进行统计学处理。 正态分布的计量数据采用t 检验，其中配对数据采用t 检验；计数数据采用卡方 检验和校J 下卡方检验；等级数据采用秩和检验。 四、观察结果 1 两组患者疗效比较 由表3 可知，治疗组和对照组的总有效率分别为9 3 3 3 和8 3 3 3 ，两组疗 2 3
8、 博士学位论文 效经两独立样本非参数检验M a n n - W h i m e yU 检验，Z = - 3 3 5 8 ，p = - 0 0 0 1 ，差异有 显著性意义( P 0 0 1 ) ，即治疗组疗效较对照组疗效好。 表3 临床疗效统计( 例，) 2 两组患者治疗前后病类诊断标准评分比较 表4 两组患者治疗前后病类诊断标准评分比较( i S D ) 由表4 可知，两组患者治疗后病类诊断标准评分均降低，经配对t 检验，P 均 0 0 1 ，两组组内比较差异均有显著性意义；治疗组治疗前后病类诊断标准评 分差值较对照组的值大，经协方差分析检验，P 0 0 1 ，两组组间比较有显著差 异。 3
9、 两组患者治疗前后肌张力比较 治疗后，治疗组上、下肢0 1 + 级累积率分别为7 0 和7 6 6 7 ，对照组上、 下肢0 1 + 级累积率分别为5 3 3 3 和5 3 3 3 ，两组肌张力均有改善，经两相关样 本非参数检验( P 均 0 0 5 ) ，但经两独立样本非参数检验M a n n - W h i t n e yU 检验，两组患者治疗后下肢 肌张力比较有明显差异( P 0 0 5 ) ，见表5 。 表5 两组患者治疗前后肌张力比较( 例) Ss _ 章四海之输配合常规取穴治疗中风痉挛性瘫痪的临床研究 组别曼 治疗前 2 级治疗后 累积率。 Ol1 十2340ll 十234 ( )
10、 2 级 累积率Z P ( ) 治疗细 上肢 治疗组 下肢 对照组 上肢 对照细 下肢 3 0O3491 222 3 3 3 41 167 207 0 5 4 2 40 0 0 0 3 0l551 09 03 6 6 7 78 87 O O7 6 6 7 - 4 7 6 40 0 0 0 3 0043 1 09 42 3 - 3 3 l1 051 0405 3 3 3 _ 4 5 1 l0 0 0 0 3 0 0536 1 l52 6 6 7 2771 0405 3 3 3 5 6 7 5 0 0 0 0 Z Z 上肢= O 0 0 0 ，Z 下肢= - 1 8 2 5Z 上肢= 一1 5 0
11、 5 ，Z 下肢= 一2 3 1 5 P P 上肢= 1 0 0 0 ，P - F 肢= o 0 6 8P 上肢- 0 1 3 2 ，P 下肢= 0 0 2 1 4 两组患者治疗前后M B I 比较 由表6 可知，两组患者治疗后M B I 评分均升高，经配对t 检验，P 均 0 0 1 ， 两组组内比较差异均有显著性意义；治疗组治疗前后M B I 评分差值较对照组的 值大，经协方差分析检验，P 0 0 5 ，两组组间比较有明显差异。 表6 两组患者治疗前后M B I 评分比较( i S D ) 博士学位论文 第四章分析与讨论 一、中风痉挛性瘫痪的概述 ( 一) 中医对中风痉挛性瘫痪的认识【3
12、0 】 虽然古代医家未曾将卒中后痉挛性瘫痪专门列篇加以论述，但从众多文献 论述中仍可以看出祖国医学对卒中后痉挛性瘫痪早已有所认识和感悟。 灵枢刺节真邪篇中始有“筋挛“ 这一证名的记载，“病在筋，筋挛节 痛，不可以行，名日筋痹。意指肢体筋脉收缩拘急，不能舒转自如，并指出多 由外感寒热，或血少津亏，筋脉失于荣养所致。素问至真要大论日：“诸 暴强直，皆属于风。厥阴在泉，客胜则大关节不利，内为痉强拘瘛，外为不便； 主胜则筋骨由并，腰腹时痛。“ “诸风调眩，皆属于肝“ 。素问萎论：“筋膜 干则筋急而挛，发为筋萎“ 。素问上古天真论云：“七八肝气衰，筋不能动。“ 素问痿论云：“肝主身之筋膜，筋膜干，则筋急
13、而挛，发为筋萎”。灵枢邪 客云：“筋癫疾者，身倦挛急大“ 。“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨 机关，不得屈伸，故拘挛也。“ 素问调经论云：“手屈而不伸者，其病在筋。“ 由此可见，卒中后痉挛性瘫痪可归属于祖国医学中的“筋病“ 、“痉证刀的范畴。 关于卒中后痉挛性瘫痪的病因病机，古代文献亦有较多的论述，如难经二 十九难日：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。“ 认为脑卒中 后肢体痉挛状态是阴阳失调所致。明陶节庵著伤寒六书拘急云：“拘急 者，手足不能自如，屈伸不便，如蜷卧恶风之貌。四肢诸阳之本，因发汗亡阳， 阳虚而有此证“ 。明代医家赵献可所著医贯中风要旨云：“其手足牵掣， 口眼歪斜
14、，乃水不荣筋，筋急而纵也。“ 唐孙思邈著 千金方论杂风状云： “风邪入深，寒热相搏则肉枯。邪客半身入深，真气去则偏枯。邪客机关中， 即挛。筋中亦然“ 。金刘河间著河简六书卒中暴死云：“所谓中风口噤 筋脉紧急者，由阳热暴甚于内。肝主于筋，而风气自甚，又燥热加之，液 还聚于胸膈，则筋太燥。燥筋主于收敛，劲切紧涩，故为病筋脉劲强紧急而口 噤。是以甘能缓急，温能润燥，早令导引按摩，自不能者，令人以屈 3 l 第四章分析与讨论 伸按摩，使筋脉稍舒缓而气通行。“ 明楼英著医学纲目论中风云：“四 肢拘挛者，以中风冷，邪气入肝脏，使诸经挛急，屈而不伸也。风柔者，以风 热入于肝脏，使诸经张缓而不收也。故经日：“
15、寒则挛急，热则驰张“ 。指出中 风后，肢体拘挛与弛缓的病机不同。即寒热之气入于肝脏之不同。明末清初医 家喻昌著医门法律中风绪论云：“然则四肢何以不举耶? 人身荣卫，正行 于躯壳之中者也。风入荣卫，即邪气胜而本气衰。故知四肢不举者，荣卫 之气，短缩不行所致也。一“夫五脏各藏一神，不可伤之。魂伤于悲哀， 则痉挛“ 认为痉挛与肝损有关。明张景岳著景岳全书论治气血云： “偏枯拘急萎弱之类，本由阴虚。言之祥亦。然气血本不相离。故阴中有气， 气中无血，则病为抽掣拘挛。何也? 盖气主动，无气则不能动。不能动则不能 举矣。血主静，无血则不能静。不能静则不能舒矣。故筋缓者，当责其无气。 筋急者，当责其无血。无血
16、者宜三阴煎，或大营煎、小营煎之类主之。无气者 宜五福饮、四君子汤。十全大补汤之类主之。“ 景岳全书还指出：“肝病则血 病而筋失所养，筋病则掉眩强直之类，无所不至“ ，“偏枯拘急痿弱之类本由阴 虚言详矣筋急者当责之无血。气中无血，则病为抽掣拘挛。”清吴鞠 通强调：“痉者筋病也，“皆肝内动为之“ 。由此可以看出，古人认为脑卒中后 痉挛性瘫痪与筋、肝肾、气血有密切的关系，并且认识并区分了痉挛性瘫痪与 弛缓性瘫痪的不同，认为痉挛性瘫痪或由于气血阴阳失调：或由于肝肾阴虚， 筋脉失养所致；或由于经脉阻塞，筋脉失养所致。 在治疗方面，如素问长刺节论认为：“病在筋，筋挛节痛，不可以行， 名日筋痹。刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋灵已
