特殊类型的高血压

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1、常见高血压特殊类型的处理,西安630医院内一科 王永红 TEL：13572288622 E-mail:13572288622,讲者介绍,王永红，西安630医院内科主任，主任医师，内科学术带头人。1998年西安医科大学（现西安交大）临床医学专业本科毕业，毕业后主要从事内科临床工作。先后在西安交大附附属第一医院、第四军医大唐都医院心血管内科进修学习3年。积累了丰富的临床经验。中华老年康复医学会心血管病专业委员会委员。陕西省医学会心血管分会会员。发表专业论文15篇。 主要专业特长：心血管疾病的诊治，擅长心血管急危重症病的救治，心血管病的预防。 出诊时间：每周二、四上午专家门诊,讲者介绍,我院内1科是

2、承担内科疾病诊断与治疗的临床科室，科室目前专业技术人员高级职称3人，在心血管病、糖尿病、消化病的治疗方面形成了优势技术力量，对其他内科常见、病多发的治疗经验丰富。 科室目前人人有专业特长。心血管、消化、神经、内分泌有专业分组。规范化严格的管理整体技术水平明显的提高。 2008以来，吸引了区内及周边的广大社会病人。2016年住院病人达到近1000人次，社会病人近300人次。 我们愿意竭诚为院内职工及社会病人提供高质量的医疗服务。,内容提要,高血压病是一种心血管临床综合征。目前发病率高，可达25%，国内患病人数逾2.9亿。我国的靶器官损害以脑卒中为主，冠心病次之，位居死亡率之首位。 临床高血压指南

3、众多，更新较快，基层医院参考价值有限。 我个人对于高血压的治疗向来：“三三分”1/3是良性高血压，1/3是继发性高血压，1/3是特殊类型高血压。 后者经常是困扰基层的一些高血压特殊类型，是高血压治疗的难点。 老年高血压、儿童与青少年高血压、女性与妊娠高血压、高血压急症是基层医院常遇到的高血压难点。,老年高血压,老年高血压的定义：年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。 老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。,老年高血压,1.收缩压增高更明显：老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的

4、趋势，ISH是老年高血压最常见类型，60岁以上占65%,70岁以上约90% 。收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切。 2.脉压增大：脉压是反映动脉弹性功能的指标，脉压增大与心血管病的死亡率称正相关，与我国脑卒中发病率高明显相关。 3.易发生体位性低血压：由卧位转为直立位后SBP下降10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更易发生体位性低血压。,老年高血压,4.血压常不稳定：原因有老年人血压呈非杓型超杓型或反杓型；老年人血压调节机制紊乱；合并有心肾和血管的疾病；植物神经调节机制

5、减退；合并症较多；依从性差等。,老年高血压,诊断：年龄大于60岁，符合原发性高血压的诊断标准及ISH标准。 除外诊断：继发性高血压、症状性高血压、假性高血压。,老年高血压,治疗：理论上常用的5大类药物都可选用。 选药：CCB、B-block、ACEI、ARB、利尿剂 剂型：长效、短效、缓释、控释、固定单片复方制剂、 投药：定时给药、偏心给药、动态给药 经验：,老年高血压,儿童与青少年高血压,国内较常用诊断标准：新生儿血压90/60mmHg，婴幼儿血压100/60mmHg，学龄前儿童血压120/80mmHg，学龄儿童血压120/80mmHg，青少年血压140/90mmHg即为高血压，任何年龄组血

6、压超过150/100mmHg为重症高血压。 儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。 诊断需要除外继发性高血压,儿童与青少年高血压,儿童继发性高血压常见病因 肾脏疾病： 急性肾炎 肾衰竭 慢性肾炎 先天性多囊肾 肾炎性肾病 肾盂积水 慢性肾盂肾炎 溶血性尿毒症综合征 结缔组织病肾损害 维生素D中毒 肾肿瘤 肾移植后 肾血管疾病： 肾动脉狭窄（单纯的或继发于大动脉炎） 肾动脉炎 肾静脉炎 肾动脉钙化 心血管疾病： 动脉导管未闭 主动脉缩窄 主动脉瓣关闭不全 心脏移植后 内分泌疾病： 使用皮质激素药物 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 肾上腺性征综合症

7、先天性肾上腺皮质增生症 糖尿病 中枢神经系统疾病： 脑水肿 颅内肿瘤 脑炎 颅内出血 其他： 高血钙，肥胖，阻塞性睡眠呼吸暂停，泌尿外科手术后短暂血压升高，固定术（如牵引）致高血压， 重金属中毒 高钙血症 神经纤维瘤症 神经源性肿瘤 11-羟基化酶缺乏症 17-羟基化酶 缺乏症,儿童与青少年高血压,高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。 儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。5种药物均可选用。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血

8、压药物。利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联 合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物如受体阻滞剂和受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。,女性高血压与妊娠高血压,女性经历月经、妊娠、生育、绝经等不同的生理环节，女性的血压受期影响，比男性高血压更复杂。 女性高血压不稳定性是其特点之一。月经周期性变化，绝经后内分泌失调等内分泌系统的变化是其内在的原因。妊娠期高血压是其特有的特殊类型。认识女性高血压特点对于控制血压有重要意义。,女性高血压与妊娠高血压,诊断标准同原发性高血压 治疗：5种降压药均可酌情选用。 关注妇科、产科生理或病理情况，综合治

9、疗，才能有效的控制血压。 特别关注经前期综合征、痛经、绝经与围绝经期综合征、妊娠综合征、骨质疏松等。,妊娠高血压降血压治疗的策略,非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全的，有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。 妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估。 在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。,常用妊娠合并高血压的治疗药物,高血压危象与恶性高血压,高血压

10、危象包括：高血压急症与高血压亚急症 高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等 。 高血压亚急症是高血压严重升高但不包括靶器官损害。 恶性高血压是指高血压病情急骤，短期内血压显著升高（BP超过230/130mmHg）并有头痛、视力模糊、眼底出

11、血、渗出和视乳头水肿，肾损害突出，短期内肾功急剧恶化病情进展迅速，如不及时治疗，预后不佳，可死于肾衰、脑卒中、或心衰。病理上表现为肾小动脉纤维样坏死。,高血压危象与恶性高血压,高血压急症治疗原则： 及时降低血压，静脉滴注给药，病情允许及早口服降压药物 控制性降压：开始1h内将平均动血压降低不超过25%，2-6h内血压降至约160/100mmHg左右，24-48h内降至正常，主动脉夹层应将SBP 迅速降至100-110mmHg 左右。 合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平 高血压亚急症治疗原则： 24-48h内降低血压，口服快速起效降压药，首选CC

12、B+利尿剂，可联合不同机制降压药。,高血压危象与恶性高血压,恶性高血压有时不易与高血压急症区分，但肾功差、眼底损害严重、血钾高者预后差，年生存了10-20%。 恶性高血压的治疗：联合不同药物降压（CCB/-block/利尿剂/ARB/ACEI/直接血管扩张剂/中枢降压药）+病因治疗（肾实质肾血管病等）短期内（4周内稳定血压缓解靶器官损害）。,常用高血压急症静脉注射用降压药,降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 10-200ug/min 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-200ug/min 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-

13、10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 拉贝洛尔 20-100mg IV 5-10分 3-6小时 恶心、呕吐、头麻、支 0.5-2.0mg/min 气管痉挛、传导阻滞、 24小时不超过300mg 体位性低血压,总结,高血压特殊类型：老年人高血压、儿童和青少年高血压、女性与妊娠高血压、高血压急症与恶性高血压是临床必需掌握的高血压病。 我们要充分的认识这些高血压病，注意它们经常与缓进型高血压互相转换或混淆，诊断要及时修正和补充。 诊治这些高血压病一定要注意疾病的共性和个性，持续的监测血压和靶器官的损害，动态的调整用药，最大化的保护和降低靶器官的损害是高血压病治疗永恒的主题。,谢谢兄弟医院同仁聆听！,