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1、常见高血压特殊类型的处理,西安630医院内一科 王永红 TEL:13572288622 E-mail:13572288622,讲者介绍,王永红,西安630医院内科主任,主任医师,内科学术带头人。1998年西安医科大学(现西安交大)临床医学专业本科毕业,毕业后主要从事内科临床工作。先后在西安交大附附属第一医院、第四军医大唐都医院心血管内科进修学习3年。积累了丰富的临床经验。中华老年康复医学会心血管病专业委员会委员。陕西省医学会心血管分会会员。发表专业论文15篇。 主要专业特长:心血管疾病的诊治,擅长心血管急危重症病的救治,心血管病的预防。 出诊时间:每周二、四上午专家门诊,讲者介绍,我院内1科是
2、承担内科疾病诊断与治疗的临床科室,科室目前专业技术人员高级职称3人,在心血管病、糖尿病、消化病的治疗方面形成了优势技术力量,对其他内科常见、病多发的治疗经验丰富。 科室目前人人有专业特长。心血管、消化、神经、内分泌有专业分组。规范化严格的管理整体技术水平明显的提高。 2008以来,吸引了区内及周边的广大社会病人。2016年住院病人达到近1000人次,社会病人近300人次。 我们愿意竭诚为院内职工及社会病人提供高质量的医疗服务。,内容提要,高血压病是一种心血管临床综合征。目前发病率高,可达25%,国内患病人数逾2.9亿。我国的靶器官损害以脑卒中为主,冠心病次之,位居死亡率之首位。 临床高血压指南
3、众多,更新较快,基层医院参考价值有限。 我个人对于高血压的治疗向来:“三三分”1/3是良性高血压,1/3是继发性高血压,1/3是特殊类型高血压。 后者经常是困扰基层的一些高血压特殊类型,是高血压治疗的难点。 老年高血压、儿童与青少年高血压、女性与妊娠高血压、高血压急症是基层医院常遇到的高血压难点。,老年高血压,老年高血压的定义:年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。 老年单纯收缩期高血压(ISH)的定义:收缩压140mmHg,舒张压90mmHg。,老年高血压,1.收缩压增高更明显:老年人收缩压水平随年龄增长升高,而舒张压水平在60岁后呈现降低的
4、趋势,ISH是老年高血压最常见类型,60岁以上占65%,70岁以上约90% 。收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切。 2.脉压增大:脉压是反映动脉弹性功能的指标,脉压增大与心血管病的死亡率称正相关,与我国脑卒中发病率高明显相关。 3.易发生体位性低血压:由卧位转为直立位后SBP下降10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。老年人自主神经系统调节功能减退,尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量,或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更易发生体位性低血压。,老年高血压,4.血压常不稳定:原因有老年人血压呈非杓型超杓型或反杓型;老年人血压调节机制紊乱;合并有心肾和血管的疾病;植物神经调节机制
5、减退;合并症较多;依从性差等。,老年高血压,诊断:年龄大于60岁,符合原发性高血压的诊断标准及ISH标准。 除外诊断:继发性高血压、症状性高血压、假性高血压。,老年高血压,治疗:理论上常用的5大类药物都可选用。 选药:CCB、B-block、ACEI、ARB、利尿剂 剂型:长效、短效、缓释、控释、固定单片复方制剂、 投药:定时给药、偏心给药、动态给药 经验:,老年高血压,儿童与青少年高血压,国内较常用诊断标准:新生儿血压90/60mmHg,婴幼儿血压100/60mmHg,学龄前儿童血压120/80mmHg,学龄儿童血压120/80mmHg,青少年血压140/90mmHg即为高血压,任何年龄组血
6、压超过150/100mmHg为重症高血压。 儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。 诊断需要除外继发性高血压,儿童与青少年高血压,儿童继发性高血压常见病因 肾脏疾病: 急性肾炎 肾衰竭 慢性肾炎 先天性多囊肾 肾炎性肾病 肾盂积水 慢性肾盂肾炎 溶血性尿毒症综合征 结缔组织病肾损害 维生素D中毒 肾肿瘤 肾移植后 肾血管疾病: 肾动脉狭窄(单纯的或继发于大动脉炎) 肾动脉炎 肾静脉炎 肾动脉钙化 心血管疾病: 动脉导管未闭 主动脉缩窄 主动脉瓣关闭不全 心脏移植后 内分泌疾病: 使用皮质激素药物 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 肾上腺性征综合症
7、先天性肾上腺皮质增生症 糖尿病 中枢神经系统疾病: 脑水肿 颅内肿瘤 脑炎 颅内出血 其他: 高血钙,肥胖,阻塞性睡眠呼吸暂停,泌尿外科手术后短暂血压升高,固定术(如牵引)致高血压, 重金属中毒 高钙血症 神经纤维瘤症 神经源性肿瘤 11-羟基化酶缺乏症 17-羟基化酶 缺乏症,儿童与青少年高血压,高血压儿童如果合并下述1种及以上情况,则需要开始药物治疗:出现高血压临床症状,继发性高血压,出现高血压靶器官的损害, 糖尿病,非药物治疗6个月后无效者。 儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。5种药物均可选用。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应,通常作为首选的儿科抗高血
8、压药物。利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联 合使用,解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压;其他种类药物如受体阻滞剂和受体阻滞剂,因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。,女性高血压与妊娠高血压,女性经历月经、妊娠、生育、绝经等不同的生理环节,女性的血压受期影响,比男性高血压更复杂。 女性高血压不稳定性是其特点之一。月经周期性变化,绝经后内分泌失调等内分泌系统的变化是其内在的原因。妊娠期高血压是其特有的特殊类型。认识女性高血压特点对于控制血压有重要意义。,女性高血压与妊娠高血压,诊断标准同原发性高血压 治疗:5种降压药均可酌情选用。 关注妇科、产科生理或病理情况,综合治
9、疗,才能有效的控制血压。 特别关注经前期综合征、痛经、绝经与围绝经期综合征、妊娠综合征、骨质疏松等。,妊娠高血压降血压治疗的策略,非药物措施(限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松)是妊娠合并高血压安全的,有效的治疗方法,应作为药物治疗的基础。 妊娠期间的降压用药不宜过于积极,治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估。 在接受非药物治疗措施以后,血压150/100mmHg时应开始药物治疗,治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。,常用妊娠合并高血压的治疗药物,高血压危象与恶性高血压,高血压
10、危象包括:高血压急症与高血压亚急症 高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等 。 高血压亚急症是高血压严重升高但不包括靶器官损害。 恶性高血压是指高血压病情急骤,短期内血压显著升高(BP超过230/130mmHg)并有头痛、视力模糊、眼底出
11、血、渗出和视乳头水肿,肾损害突出,短期内肾功急剧恶化病情进展迅速,如不及时治疗,预后不佳,可死于肾衰、脑卒中、或心衰。病理上表现为肾小动脉纤维样坏死。,高血压危象与恶性高血压,高血压急症治疗原则: 及时降低血压,静脉滴注给药,病情允许及早口服降压药物 控制性降压:开始1h内将平均动血压降低不超过25%,2-6h内血压降至约160/100mmHg左右,24-48h内降至正常,主动脉夹层应将SBP 迅速降至100-110mmHg 左右。 合理选择降压药物:起效迅速、半衰期短、副作用小,静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平 高血压亚急症治疗原则: 24-48h内降低血压,口服快速起效降压药,首选CC
12、B+利尿剂,可联合不同机制降压药。,高血压危象与恶性高血压,恶性高血压有时不易与高血压急症区分,但肾功差、眼底损害严重、血钾高者预后差,年生存了10-20%。 恶性高血压的治疗:联合不同药物降压(CCB/-block/利尿剂/ARB/ACEI/直接血管扩张剂/中枢降压药)+病因治疗(肾实质肾血管病等)短期内(4周内稳定血压缓解靶器官损害)。,常用高血压急症静脉注射用降压药,降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 10-200ug/min 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-200ug/min 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-
13、10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 拉贝洛尔 20-100mg IV 5-10分 3-6小时 恶心、呕吐、头麻、支 0.5-2.0mg/min 气管痉挛、传导阻滞、 24小时不超过300mg 体位性低血压,总结,高血压特殊类型:老年人高血压、儿童和青少年高血压、女性与妊娠高血压、高血压急症与恶性高血压是临床必需掌握的高血压病。 我们要充分的认识这些高血压病,注意它们经常与缓进型高血压互相转换或混淆,诊断要及时修正和补充。 诊治这些高血压病一定要注意疾病的共性和个性,持续的监测血压和靶器官的损害,动态的调整用药,最大化的保护和降低靶器官的损害是高血压病治疗永恒的主题。,谢谢兄弟医院同仁聆听!,