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1、加强围手术期制度学习 进一步 规范医疗行为,威海市立医院,2,目前，我院每个月的手术量是900多台，在这种手术多，工作量大，同时又是迎接等级评审的情况下，我们更加需要加强学习围手术期相关制度，进一步规范自己的医疗行为，提高自身综合素质，避免医疗纠纷的发生。,威海市立医院,3,围手术期相关制度,威海市立医院围手术期管理制度 威海市立医院术前讨论制度 威海市立医院手术部位识别标示制度 威海市立医院手术风险评估制度 威海市立医院手术安全核查制度 威海市立医院重大（越级）手术报告审批制度 威海市立医院非计划再次手术管理制度 威海市立医院急诊手术管理制度 威海市立医院急诊绿色通道管理规程,威海市立医院,
2、4,一、威海市立医院围手术期管理制度,1.完成术前相关检查 所有手术患者应将ABO血型鉴定、RHD血型鉴定、不规则抗体筛查作为入院常规检查项目，确保临床输血治疗的及时和安全。同时进行感染筛查（肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体）； 急诊手术前除上述血型及感染筛查项目外，还须常规查血常规、凝血系列、肾功能； 2.手术者具备相应的资质,3.与患者及其家属的沟通 ,各种知情同意书的签写。 以上三点主要体现在术前病历的完善情况 4.手术时间的安排 ，电子手术通知单于手术前一个工作日上午10点前必须提交 ；已提交手术通知单但因特殊原因不做手术者应提前（手术当日8点以前）通知手术室。 5.
3、麻醉医师术前和术后的访视,威海市立医院,6,一、威海市立医院围手术期管理制度,6.手术当日管理 ：科室手术交班 ，首台手术开台时间，排在当日第一台手术的科室必须在9点以前开始手术，违反规定者麻醉科有权调整手术次序 。 手术中发现与术前诊断不符，或有术中并发症、手术误伤、操作困难或合并他科情况，手术难以完成者，及时请示上级医师，必要时申请术中会诊，并上报医务科。,威海市立医院,7,手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 手术开始后，手术医师除非身体状况异常或有其他术中急会诊，不得以其它任何理由随意下台休息，更不能离开手术室术中不谈论与手术无
4、关的事情。 7.病理检查要求 ：所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查 ，手术切除标本原则上由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，并在病历中记录，同时应有根据病理结果决定术式的记录。,威海市立医院,8,8.术后医嘱 ：术后医嘱 必须有手术医师或由手术者授权委托的医师开具，术后生命指标监测结果记录于病历中。 9.手术记录由手术者24小时内完成手术记录 ，术后三天连续病程记录，生命指标监测结果均应记录在病历中。此3天内至少应有一次手术者或上级医师的查房记录。 10.术后并发症，各科室建立自己的术后并发症目录，骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防梗塞事件的措施,威海市立医院
5、,9,二、威海市立医院术前讨论制度,需要术前讨论的手术包括： 四级、疑难、病情较重、手术难度较大及新开展的手术必须进行术前讨论 需术前讨论的三级及其他手术由科室视患者病情而定。,威海市立医院,10,三、威海市立医院重大（越级）手术报告审批制度,需要申报的重大（越级）手术范围： 四级手术 越级手术 新技术、新项目及科研手术 已开展过但成功例数不超过10例的手术 需多学科配合的手术 科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术；,威海市立医院,11,三、威海市立医院重大（越级）手术报告审批制度,7. 其它特殊手术： (1) 手术可能导致毁容或致残的； (2) 术后非预期再次手术； (3) 预知预后不良
6、或危险性很大的手术； (4) 已经或预期可能引致医疗纠纷的手术； (5) 被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞，特殊人士（中央、省保健对象或威海市保健对象）等。 （6）器官切除及器官移植手术。,科室进行术前讨论，必要时组织全院会诊,院内网下载并填写重大（越级）手术审批表,临床医师携带病历及重大（越级）手术审批表科主任签字后报医务科科长审批,审批通过，一份审批表归档于病历中，另一份审批表医务科存档,审批不通过,科室整改再次审批,停止手术,通知手术,科室确定重大手术,威海市立医院,13,四、威海市立医院急诊手术管理制度,急诊手术包括： 1.急诊手术：是指病情紧迫，经医师评估后认为需要在最短的时间内手术
7、，否则可能产生严重后果甚至危及生命的手术。 2 特急手术：由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。,威海市立医院,14,病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊科患者由当天值班医师决定。 急诊手术流程： 1 治疗医师发现患者需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医师，必要时应请示科主任。 2 决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。 3 由所在科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。 4 术前告知： 4.1 决定急诊手术后，术者或第一助手应详细向患者及家属告知以下
8、内容： a 病情 b 手术必要性 c 手术风险 d 替代治疗等情况 e 征得患者或家属签字同意。 4.2 如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。,威海市立医院,15,5.1 急诊科手术患者由手术医师或急诊科护士护送患者进手术室。 5.2 病房急症患者由手术室护士接到手术室 6 对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台 非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，患者等待手术时间不得超过2小时。 7 特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。,威海市立医院,16,五、威海市立医院非计划再次手术管理制度,非计划再
9、次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。 包括急症再次手术和择期再次手术。 流程： 1.填写非计划再次手术申报表一式两份，科主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。,2.对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科 3.再次手术前，手术方案必须由科室讨论通过，科主任在术前讨论记录或术前小结处签字。 4.无论急症再手术还是择期再手术，都要求在术后再次进行讨论,并在病历中详细记载 5.非计划再次手术作为手术科室质量评价和手术医师资格能力评价的重要依据。,威海市立医院,19,六、威海市立医院手术部位识别标示制度,对于涉及
10、体表皮肤切口的手术时，医师对手术切口大小及部位均应做标示，以保证正确的手术部位和正确的手术患者。 手术者术前应与患者或其授权委托人进行术前谈话 ，邀请患者或其委托人参与确认，并在术前查房记录中详细记录 ，部分开放性损伤需紧急手术者可于手术室标示 。 婴幼儿患者或皮肤破损、过敏等特殊患者可采取其他标示方法，应上报医务科备案,威海市立医院,20,统一用黑颜色记号笔进行标记 。 手术室和麻醉科发现患者无标示，禁止将患者接到手术室和拒绝进行麻醉。,威海市立医院,21,七、威海市立医院手术风险评估制度和手术安全核查制度,手术安全核查流程： 1.麻醉实施前2.手术开始前3.患者离开手术室前。 三方确认后分
11、别在手术安全核查表上签名。 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。,手术风险评估： 术前24小时手术医师、麻醉医师、巡回护士应对患者按照手术风险评估表内容逐项评估 ，分别签字。 根据临床诊断、评估结果制订出合理、有效的治疗方案，并做好术前知情同意工作。 门诊手术也需要填写手术安全核查表和手术风险评估表。,威海市立医院,23,八、威海市立医院急诊手术绿色通道管理规程,定义：需要进入急救绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及患者生命。 内容：院外急救和院内急救。 要求： 1.会诊医师10分钟内到达现场 ，在院外的二线医师30分钟内要到达现场 。 2.平片、CT、超声、血液检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）， 60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。,所有处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件在右上角标记“急”字样，先进行医学处理再进行财务收费。 知情同意书由患者家属或委托人签署；如患者没有家属和委托人，可由两名主治医师以上职称的医师签署知情同意书，并报医务科长或总值班批准、签名。 确定患者进入绿色通道后，接诊医师及时报告专业负责人，如遇困难时报告医务科或总值班，组织和协调抢救工作 。,祝大家健康地生活，快乐地工作！,
