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1、第二章 心力衰竭 河南省直三院 吉金荣,教学目的与要求,1. 熟悉心力衰竭的病因、发病机制和病理生理 2. 掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断 3. 掌握心力衰竭的临床类型、治疗原则、药物合理应用 4. 掌握急性心力衰竭的抢救方法,定义,心力衰竭（heart failure） 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。,病因,一、 基本病因： 1原发性心肌损害 2心脏负荷过重 (1)压力负荷（后负荷）过重 (2)容量负荷（前负荷）过重 3.心脏前负荷不足,病因,二、诱因 常见的诱发心力衰竭的因素有： 1、感染 呼吸道最常见 2、心律失常 房颤多见 3、血
2、容量增加 摄盐、补液 4、过度体力劳累或情绪激动、妊娠 5、治疗不当 6、原有心脏病加重或并发其它疾病,病理生理,一、 Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 二、 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心腔压力增高时） 1、交感神经兴奋性增强 2、肾素血管紧张素系统（RAAS）激活 3、其它体液因子的改变 三、 心室重塑,心室重构,心力衰竭的类型,一.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 二.按速度：急性心衰、慢性心衰 三.按基本病因：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭,收缩和舒张功能不全心衰的比较,慢性心力衰竭,流行病学,1、心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段
3、。 2、发病率高，2003年我国成人患病率0.9%，发达国家总患病率约1%2%，而70岁以上10%以上。 3、死亡率高，4年死亡率达50%，严重心衰病人1年死亡率高达50%。,临床表现,一、左心衰竭 肺淤血+心排血量降低 （一）症状 1、程度不同的呼吸困难 (1)劳力性呼吸困难 (2) 端坐呼吸(3) 夜间阵发 性呼吸困难 (4) 急性肺水肿 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状,临床表现,（二）左心衰竭体征 1、肺部湿性罗音 2、心脏体征 原发基础疾病心脏体征 心脏扩大（单纯舒张性心衰除外），P2亢进、舒张早期奔马律等。,临床表现,二、右心衰竭：体循环淤
4、血为主。 （一）症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 （二）体征 1、水肿 低垂部全身 2、颈静脉征 3、淤血性肝大和压痛 4、心脏体征,临床表现,三、全心衰竭 多见于心脏病的晚期，病情危重，同时具有左、右心衰竭的表现。,心衰的分期与分级,心力衰竭的分期 A期：前心衰阶段 有发生心衰的高度危险，但目前尚无结构和功能异常。 B期：前临床心衰阶段 无心衰的症状和体征，但已出现心脏结构改变。 C期：有心脏结构改变，过去或目前有心衰症状和（或）体征。 D期：难治性终末期心衰阶段 虽经严格优化内科治疗但仍有症状。,心功能的分级：,1.NYHA心功能分级 级：体力活动不受限，一般活动不引起心衰症状 级
5、：体力活动轻受限，休息时无自觉症状，一般活动可心衰症状 级：体力活动明显受限，低于一般活动即引起心衰症状 级：不能从事任何体力活动，休息时也存在心衰症状，活动后加重。,心功能的分级：,2.6min步行试验:患者在平直的走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离： 重度心功能不全：450M,辅助检查,（一）实验室检查 1.利钠肽BNP和NT-proBNP 2.肌钙蛋白 3.常规检查,辅助检查,（二）心电图 （三）影像学检查 1.超声心动图 评估心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。 2.X线检查 心影增大和肺淤血表现。 3.心脏磁共振CMR 4.冠状动脉造影 5.放射性核素检查 。 （四）有创性血
6、流动力学检查 （五）心肺运动试验,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 1、首先要有明确的器质性心脏病的诊断； 2、心功能评价 3、预后评估,鉴别诊断1、支气管哮喘,鉴别诊断,2、心包积液、缩窄性心包炎 3、肝硬化腹水伴下肢水肿,治疗,一、治疗目标：1、阻止或延缓心衰的发生发展； 2、缓解临床症状，改善生活质量3、改善长期预后，降低死亡率与住院率。 二、治疗原则： 1、对原发疾病的病因和诱因的治疗； 2、调节代偿机制，减少负面效应；,治疗,二、治疗方法 （一）一般治疗 1.生活方式管理 2.休息与运动 3.病因治疗：基本病因和诱因,治疗方法,（二）药物治疗 1、利尿剂 （1）袢利尿剂：呋塞米 （2）噻嗪
7、类利尿剂：氢氯噻嗪 （3）保钾利尿剂 （4）AVP受体拮抗剂 性心衰患者，原则上水肿消失后,（二）药物治疗,2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （2）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） （3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARAN) （4）醛固酮受体拮抗剂 （5）肾素抑制剂 缓激,（二）药物治疗,3.受体拮抗剂 4.正性肌力药物 （1）洋地黄类药物 （2）非洋地黄类：受体兴奋剂和磷酸二酯酶抑制剂 5.伊伐布雷定 6.扩血管药物,（三）非药物治疗,1.心脏再同步化治疗 (CRT) 2.植入式心律转复除颤器（ICD) 3.左室辅助装置（LVAD) 4.
8、心脏移置 5.其它非药物治疗新进展,（四）HFpEF的治疗,1.积极寻找治疗基础病因 2.降低肺静脉压 3.受体拮抗剂 4.钙通道拮抗剂 5.ACEI/ARB 6.尽量维持窦性心律 7.在无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药物,慢性收缩性心力衰竭治疗小结,按心力衰竭分期： A期：控制高危因素。 B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACEI，或受体阻滞剂。 C期及D期：按NYHA分级进行相应治疗。,慢性收缩性心力衰竭治疗小结,按心功能NYHA分级： 级：控制危险因素； 级：ACEI；受体阻滞剂；用或不用地高辛； 级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂 ；地高辛；级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固
9、酮受体拮抗剂；稳定后慎用受体阻滞剂。,急性心力衰竭,病例,男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清,全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖，思考：诊断什么病？,急性心力衰竭的概述,定义：是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。,急性心力衰竭分类,临床分类 1.急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克（car
10、diogenic shock）或心原性晕厥. 2.急性右心衰竭，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,急性心力衰竭分类,（二）严重程度分类 Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度 级：无心力衰竭的临床症状和体征 级：有心力衰竭的临床症状和体征，肺部50%以下肺野湿性啰音、心脏第三心音奔马律 级：严重的心力衰竭临床症状和体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音 级：心源性休克,临床表现,症状：突发严重呼吸困难、强迫坐位、面色苍白、发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰极重者可出现意识模糊。 体征：双肺满布湿罗音和哮鸣音、心率快、S1减弱、闻及舒张早期奔马律、P2亢进。
11、 心源性休克：持续性低血压，伴组织低灌注状态 胸部X片：,诊 断,根据典型症状 体 征 既往病史 实验室检查 排除其它疾病所致的呼吸困难和休克,治疗,急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，必须尽快缓解。 目标：改善症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免复发，改善预后。,治疗,（一）一般处理 1.体位 坐位或半坐卧位，双腿下垂 2.吸氧 3.救治准备 4.出入量管理,治疗,（二）药物治疗 1.镇静 吗啡3-5mg静脉注射 2.快速利尿 呋噻米20-40mg于2分钟内静脉注射 3.氨茶碱 4.洋地黄类药物,治疗,（三）血管活性药物 1.血管扩张剂 硝普钠、硝酸酯类、受体拮抗 剂、和重组脑钠肽 2.正性肌力药物 受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂，左昔孟旦 3、血管收缩剂,治疗,（四）非药物治疗 1.机械通气 2.连续性肾脏替代治疗（CRRT) 3.机械辅助循环支持装置 IABP,ECMO,可植入式左心室辅助泵Impella （五）病因治疗,思考题,1.慢性左、右心功能不全的临床表现有哪些？ 2.心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 3.如何治疗慢性心力衰竭？ 4.急性左心衰竭应如何抢救？,
