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1、卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术,北京大学第三医院妇产科 熊光武 Tel：13391766141 xiong-gw,卵巢恶性肿瘤的手术治疗,卵巢恶性肿瘤的治疗原则 以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗 手术目的 明确肿瘤组织学类型 手术病理分期 肿瘤细胞减灭 解除并发症,卵巢恶性肿瘤的手术,手术方式 探查评估诊断(IIV期) 肿瘤细胞减灭术晚期(IIIV期) 分期手术早期(I期) 手术途径 开腹手术 腹腔镜手术,卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术,腹腔镜探查 Bagley等. Am J Obstet Gynecol 1973 腹腔镜分期手术 Querleu等. Cancer 1994 腹腔镜肿瘤细胞减灭术 Am
2、ara等. Surg Laparosc Endosc 1996,卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术,国内报告 第一军医大学学报 2004 中国实用妇科与产科杂志 2006 第七届中国内镜医师大会 2007 中国伤残医学 2008 肿瘤预防与治疗 2008 中国微创外科杂志 2010,卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术,Laparoscopic Comprehensive Surgical Staging of Early-stage Ovarian Cancer LCSS of EOC,早期卵巢恶性肿瘤定义,EOCFIGO stage III EOCFIGO stage I LeBlanc 2006年 早期卵巢恶
3、性肿瘤(Early-stage Ovarian Carcinoma, EOC) 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢 无局部或远处转移证据,EOC分期手术,手术目的 获得肿瘤预后的重要信息 避免低估肿瘤分期 指导术后治疗 手术范围 腹腔冲洗细胞学 全子宫、双附件切除 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 大网膜切除 腹膜活检 阑尾探查/切除,EOC分期手术适应证,分期手术 术中探查为FIGO I期而直接行分期手术者 再分期手术 卵巢肿瘤术后发现恶性肿瘤而再次行分期手术者 不妨碍腹腔镜手术操作 无导致肿瘤扩散可能 肿瘤最大直径10cm 无不宜腹腔镜下分离的严重粘连,EOC腹腔镜分期手术禁忌证,肿瘤方面 术中分期FIG
4、O IIA 肿瘤体积 10cm(相对禁忌) 局部情况 严重粘连(相对禁忌) 盆腹腔急性感染、炎症,EOC腹腔镜分期手术禁忌证,全身情况 脏器功能异常需要纠正者 血栓性疾病活动期 凝血功能异常待纠正者 影响手术麻醉药物使用者 其他 设备和技术条件不足 腹腔镜手术经验不足 妇科肿瘤学知识欠缺,EOC腹腔镜分期手术流程,全面探查确定手术分期 抽取腹水/冲洗液 双附件切除(或一侧) 附件装袋 全子宫切(或保留) 盆腔淋巴结切除 腹主淋巴结活检,大网膜切除 腹膜多点活检 阑尾探查或切除 关闭阴道(并悬吊) 冲洗 引流 送病理,探查/留取腹腔冲洗液,左附件切除,右附件切除,子宫切除,子宫切除,盆腔淋巴结切
5、除,腹主LN活检和大网膜切除,探查、切除阑尾,关闭阴道断端,关闭和悬吊阴道断端,冲洗引流,术后处理,围手术期处理 生命征监测 血液、生化指标监测 引流监测 深静脉血栓防治 进食管理 择期46个疗程铂类为基础的化疗(taxol+carboplatin) 定期随访,病例报告,Querleu 1993年开始EOC腹腔镜再分期手术 Cancer 1994; 73(Suppl 1): 14671471 10年(LeBlanc, 2004)总结报告 Gynecol Oncol 2004, 94: 624-629 腹腔镜再分期手术可明显减轻开腹手术所致不适 长期随访结果提示, 合乎标准的腹腔镜再分期手术可准
6、确判定患者术后是否需要化疗,病例报告,LeBlanc等总结2006年以前的文献 EOC腹腔镜手术分期196例 分期27例、再分期169例(86.2%) 并发症15例(7.65%) 肿瘤期别上升28例(14.3%) 结论 EOC腹腔镜全面分期手术切实可行 EOC再分期是腹腔镜手术理想的适应证 手术操作应由训练有素的团队来完成 都是回顾性或病例对照研究, 缺乏RCT,LeBlanc E, et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2006, 18(4): 407-412,病例报告,36例分期/再分期手术 平均随访55.9个月 总生存率100%,Nezhat F, et al.
7、 Am J Obstet Gynecol. 2009; 200: 83.e183.e6.,病例报告,26例EOC 手术时间348min (255-450min) 术中出血量250ml(50-3000ml) 盆腔淋巴结24.56.3, 腹主动脉旁淋巴结9.87.1 分期上升率23.1%(6/26) 无中转开腹, 无术中并发症 术后腹膜后血肿1例开腹手术手术止血 随访26.7个月(2-83M), 无复发生存率96.1%,Ghezzi F, et al. Int J Gynecol Cancer 2009;19: S7-S13,国外临床对比研究,Ghezzi F, et al. Int J Gyne
8、col Cancer 2009;19: S7-S13,国内报告1,2007年 IIII期卵巢癌21例 腹腔镜分期手术 随访237个月 8/21例复发(38.1%) 3/8例已死亡 8例均为II期以上病例,国内报告2,25例(Ia=14, Ib=4, Ic=7) 肿瘤直径7.92cm2.19cm 手术时间 120min (90180) 出血量200ml (150300) 出院时间8天 随访时间1年 无复发、转移,马丽华, 娄阁. 中国伤残医学, 2008; 16(1): 9-11,国内报告3 临床对比研究,Hao T, et al.中国微创外科杂志 2010,EOC腹腔镜分期手术并发症,EOC腹
9、腔镜分期手术后复发,复发率上升的可能原因: 再分期病例减少, 直接进行分期病例数增多 病例选择失当, II期以上病例数增多 减灭术分期手术, 不够细致、彻底,小结,EOC腹腔镜分期手术安全可行 准确性和满意度与开腹分期手术相当 手术时间相对较长, 但术后恢复更快 改善手术技巧和团队配合, 缩短手术时间, 预防并发症 遵守EOC分期手术原则, 谨慎选择病例 近期效果乐观, 远期效果有待观察 多中心RCT研究是未来发展方向,晚期卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术,腹腔镜探查术 适用于卵巢恶性肿瘤治疗前评估 目的在于活检, 获得组织学证据 探查病变范围, 确定有否手术切净机会 腹腔镜卵巢恶性肿瘤细胞减灭术 手术
10、难度大 可能促进肿瘤转移 不建议,手术相关问题,学习曲线问题 分期不满意 肿瘤破裂 肿瘤转移 腹腔内播散 穿刺部位转移 远处播散转移,学习曲线问题,全面的妇科肿瘤学理论 丰富的肿瘤手术经验 良好的并发症预防和处理 娴熟的腹腔镜手术技巧 先进的腹腔镜手术设备 默契的腹腔镜手术团队 有丰富腹腔镜手术经验的妇科肿瘤医师,分期不满意,缺乏触觉感知 对恶性可能的警惕性不够 未做冰冻病理检查或判断不准确 妇科肿瘤知识欠缺 缺乏妇科肿瘤手术经验 手术不规范,肿瘤破裂,术中肿瘤破裂一直是人们争论的焦点 Sjvall曾回顾性分析了394患者, 肿瘤破裂与否, 其生存率无差异 Vergote报告了目前最大宗的包含
11、1500例患者的多中心回顾性研究: 肿瘤破裂是患者无瘤生存独立的预后因素 控制性囊肿减压, 即将肿瘤装入标本袋中以防止外溢, 然后控制性抽吸或取出, 可能有助于避免肿瘤破裂带来的相关问题 遵循肿瘤学原理, 在取出肿瘤时应尽可能避免肿瘤细胞的外溢 但该研究中大部分患者分期不满意, 后者可能影响无瘤生存率,Sjvall K, et al. Int J Gynecol Cancer. 1994; 4: 333. Vergote I, et al. Lancet. 2001;357:176182.,肿瘤转移,腹腔内播散 穿刺部位转移 远处播散转移, 包括肝脏实质转移 CO2气腹的作用 机械效应压力、气
12、动力 化学效应酸效应 生长抑制效应 1-5天 抑制后快速增殖、转移 7天,徐春阳, 等. 中华妇产科杂志, 2003; 38(12):766-767,腹腔内播散,可能与CO2气腹机械效应有关 肿瘤细胞气溶胶形成 CO2气流推动 腹膜损伤 CO2气腹压力膨胀 酸效应 干燥效应,穿刺部位转移,穿刺部位转移作为个案在交界性或早期卵巢癌的文献中都有较多报告 其原因尚不清楚, 有几种学说 肿瘤细胞被截留于穿刺孔 器械操作引起的直接扩散 经操作套管针更换器械的直接扩散 烟囱效应chimney effect, 肿瘤细胞沿着漏气的套管针鞘播散,穿刺部位转移,交界性肿瘤穿刺部位转移仅有9例报告, 手术切除后随访
13、6-72个月, 生存率100%(Morice) 报告的浸润性癌穿刺部位转移率0-16%不等 Ramirez的研究中, 穿刺部位转移风险在合并腹水的复发性卵巢癌或原发性腹膜癌患者中最高, 达5% 有无穿刺部位转移者生存率无差异, 故不影响总的预后, 因其对化疗敏感且无复发 完整取出标本和分层缝合穿刺孔可最大限度减少转移,Morice P, et al. Obstet Gynecol. 2004; 104: 11671170. Ramirez PT, et al. Gynecol Oncol. 2003; 91: 179189.,穿刺部位转移,Ramirez等查阅腹腔镜探查术后穿刺部位转移的文献
14、58例妇科肿瘤 69%(40/58)为卵巢低度恶性肿瘤或浸润癌 83%(33/40)为IIIIV期 71%(28/40)有腹水 97%(39/40)已有播散性肿瘤 75%(30/40)为诊断性腹腔镜手术 71%(28/40)为穿刺部位孤立性转移 发现转移时间4730天, 平均17天 卵巢恶性肿瘤腹腔镜探查术存在穿刺点转移可能, 即使是早期,Ramirez PT, et al. Int J Gynecol Cancer 2004;14:1070-1077,穿刺部位转移,173例III/IV卵巢癌行腹腔镜探查术(20min) 17%(30例)发生穿刺部位转移 8例(4.6%)为临床诊断的 71在开
15、腹手术时切除穿刺部位, 22例 (31%) 病理诊断阳性 穿刺部位转移与随后开始的化疗和细胞减灭术的间隔时间长短、有否腹水、肿瘤分期无相关性 穿刺部位转移在首次治疗后均消失, 且未再复发 晚期卵巢癌腹腔镜诊断穿刺部位转移率极高, 但并不影响患者预后,Vergote I, et al. Int J Gynecol Cancer. 2005;15(5): 776-779.,远处播散转移,腹腔外远处转移 肝脏实质转移 肿瘤本身的生物学行为 患者机体免疫状况 CO2化学效应酸效应 生长抑制效应 1-5天 抑制后快速增殖、转移 7天 N2、He气腹则未出现此效应,结论,随着技术和设备的不断发展, 腹腔镜可能成为早期卵巢恶性肿瘤手术治疗的又一选择, 其具有开腹手术无法比拟的优越性 出血量少, 并发症率低 良好的可视化效果 术后镇痛需求减少, 恢复更快, 住院时间短 未来应继续深入探索和开展腹腔镜手术, 为早期卵巢恶性肿瘤患者提供更先进和更有效的治疗,欢迎访问中国妇产科网,中国妇产科医师的网络家园,Thanks for your attention！,
