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1、1,泌尿系统疾病总论,温州医科大学附属乐清医院 肾内科 陈志斌,2,大纲：目的与要求,一.掌握肾脏的主要结构与功能，肾脏疾病的常见症状与发病机制，肾脏疾病常见综合症，肾功能检查方法。 二.熟悉肾脏病的防治原则，肾脏疾病的诊断思路与方法。 三.了解内科泌尿系统疾病的范围与本科的国内外进展动态。,3,发病现状 三个“忧点”,第一 肾脏病的发病率不断上升 尿毒症透析患者每年增加10%左右 第二 大多数患者对肾脏疾病缺乏基本的 了解 第三 肾脏病早期症状很隐蔽，往往被人 们忽视,4,肾 单 位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤
2、过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,5,一、肾小球滤过功能,肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基底膜 肾小囊脏层上皮细胞 有效滤过压： 肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压 血管球 肾小球 肾小囊 肾单位 近端小管 亨利氏襻 肾小管 远端小管 集合管 肾间质：少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）,7,8,肾,10,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透
3、浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌,11,肾小球滤过膜屏障,12,13,最近研究显示,1.足突间裂隙孔：Nephrin构成肾小球滤过屏障的分子筛，缺乏或突变会引起大量蛋白尿。 2.基底膜（GBM)：型胶原。薄基底膜肾病，Alport综合症。,14,15,二、肾小管和集合管重吸收分泌功能,分主动和被动重吸收 Na+ ：65%被近端小管主动吸收 Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而被吸收 K+ ：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 Ca2+
4、 ：滤液中 99%被主动重吸收,16,二、肾小管和集合管重吸收分泌功能,葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/l) 氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收 蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收 水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节,17,肾脏内分泌功能,18,肾脏所分泌的激素类型,血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类 非血管活性激素： 1-羟化酶、 促红细胞生成素,19,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,20,红细胞生成激素：,红细胞生成激素由肾脏产生，可促使骨髓红细胞集落形成
5、单位分化成熟为红细胞。,21,前列腺素族：,影响血管平滑肌及系膜细胞功能：由系膜细胞合成及释放的PGE2、PGI2可对抗由血管紧张素、去甲肾上腺素及血管加压素所诱致的系膜细胞收缩作用； 影响水、钠代谢： PGE2可抑制Na+在集合管的重吸收，使排钠增加；还能抑制细胞对抗利尿激素的反应，参与尿液浓缩稀释过程。,22,血管舒缓素-激肽系统,肾乳头部是血管舒缓素-激肽系统的主要作用部位，其结果为扩张肾脏血管，促使水、钠排泄。,23,肾脏疾病的常见临床症状,24,一、水肿,肾小球疾病最常见症状。 类型： 肾炎性水肿 肾病性水肿 水钠潴留是肾性水肿的基本机制。,25,肾病综合征 水肿表现,26,二、高血
6、压,按病因分类：原发、 继发性高血压。 肾性高血压发生率10%，其中 肾小球肾炎 2/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/3 按机制分类，肾性高血压分为： 容量依赖型：水钠潴留引起 肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型,27,三、肾区疼痛及酸痛 四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿频,28,五、排尿异常,1. 尿量异常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或 夜尿量持续超过750ml,29,2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持续 1500mg。 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m2 分类： 肾小球性蛋白尿； 肾小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿； 分泌性蛋白尿； 组织性
7、蛋白尿。,五、排尿异常（续）,30,五、排尿异常（续） 4. 管型尿： 尿沉渣5000/ 12h或镜检大量管型 白细胞管型 上皮细胞管型 RBC管型 颗粒管型 脂肪管型 蜡状管型 各种管型,31,尿沉渣,红细胞：正常60-70%。 棘形红细胞 伴有红细胞管型 白细胞：正常5/HP 中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急进性肾炎 单个核细胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小血管炎 上皮细胞：阴道分泌物,32,尿蛋白的检测,尿蛋白试纸法 简单。 24小时尿蛋白定量 目前认为最准确的测定尿蛋白的方法。存在留取时间及留取量不准确的问题。 清晨第一次尿或随意一次尿尿蛋白/尿肌酐 （urinary protein
8、/creatatine, P/C） 简单易行，是美国NKF K/DOQI目前推荐的检测尿 蛋白的方法。正常值0.2mg/gcr,33,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度 判断预后 评价治疗效果 指导调整药物用量,34,GFR定义,单位时间内从肾小球滤过的血浆量 单位是ml/min 用体表面积标准化为ml/min/1.73m2,35,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶 （NAG）:18.5U/L 升高的意义： 监测药物肾毒性； 肾移植急性排异反应 急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球 肾炎、梗阻性肾病等。,尿酶的测定,36,肾脏疾病的特殊检查,37,腹部尿路平片+静脉肾盂造影,简称： KUB+IVP 反映
9、： 肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如） 肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性 单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎 双侧体积减小：肾小球、肾间质病变,38,肾脏B超：意义相同， 诊断多囊肾等囊肿性疾病。 CT、MRI 肾动脉、肾静脉造影 同位素肾血流检查 内窥镜,39,肾穿刺,经皮肾活体组织检查，尤为重要。 指征： 肾病综合征； 不明原因肾衰； 各种小球、小管、间质病变； 急性肾衰（小球病变所致）； 遗传性肾炎。,40,肾穿刺（续）,反指征： 单一肾脏； 双肾缩小； 肾脏肿瘤、感染； 多囊肾； 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中； 未控制的高血压； 肾内小动脉瘤、SBE、血管炎
10、（PAN），穿刺前肾动脉造影,41,肾脏疾病的常见综合征,肾病综合征 肾炎综合征 无症状尿异常 急性肾衰竭和 急进性肾衰竭综合症 慢性肾衰竭综合症,42,病 因 肾脏疾病的 病 诊断 理 功 能,43,肾脏科需重点掌握用药,44,肾脏科常用药 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 降压药 利尿剂 抗凝剂,45,肾脏病处理原则,46,1. 抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，调节机体整体功能。 2. 降血压、利尿治疗。 3. 纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。 4. 替代治疗，人工肾， 血液净化和腹膜透析。,47,1759,1829,2690,3782,4022,4664,4900,1-11月,5. 脏器移植
11、：肾移植。 6. 中西医结合治疗。,48,抑制免疫及炎症反应,糖皮质激素 细胞毒药物：CTX 亲免疫调节剂：环孢素，他克莫司， MMF,49,血压一定必须降达靶目标值： 尿蛋白1克/日时,平均动脉压应控制 达92mmHg（125/75mmHg）以下 尿蛋白1克/日时，平均动脉压应控制 达97mmHg（130/80mmHg）以下 收缩压（及脉压）降低更重要,降血压治疗的注意事项,50,为有效降压应多种药物联合应用： 首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留 明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳 时，选择应用其它降压药,降血压治疗的注意事项,51,为保护肾
12、脏进行治疗时，ACEI类药剂量应较降血压时大 为更有效保护肾脏，可以与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用,保护肾脏治疗时的注意事项,52,一般注意事项： 开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此 血清肌酐3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗 肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生 部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药,防治ACEI药物副作用,53,出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项： SCr升高幅度30，常发生用药头 2月内，是正常药物反应勿停药！ SCr升高幅度3050，常发生于 出现肾缺血时，是异常反应必须处理,防治ACEI药物副作用,54,肾缺血常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐脱水 肾病综合征有效血容量不足 严重左心衰竭心搏出量减少 非甾类消炎药入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,防治ACEI药物副作用,55,肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂时停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI,防治ACEI药物副作用,56,进展和展望,肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入 溶质转运分子的基础研究 慢性肾脏疾病进展机制的研究： RAS抑制的肾保护作用 肾脏替代治疗取得长足的进步和良好的效果,57,谢 谢,
