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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范 （2011年版）,一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、2型糖尿病患者随访记录表（略）,一、服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,二、服务内容,（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检,（一）筛查,高危人群,针对性的健康教育 建议每年至少测1次空腹血糖 提供健康指导,疾病的 自然进程,糖尿病的症状,并发症的防治，特别是足部护理,个体化治疗目标,个体化生活方式干预计划和措施,饮食、运动与药物治疗之间的相互作用,自我血 糖监测,教育管理的内容,患者 随访评估 分类干预 健康体检,（二）随访评估,4次免费空腹
2、血糖测定 4次面对面随访 测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况 存在：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不存在：询问两次随访间症状,危急判断标准： 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L SBP180mmHg和/或DBP 110mmHg 意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速（心率100次/分钟） 体温39或有其他异常情况 （如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）,测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等 询问疾病情况和生活方式 症状和体征（上次随访到此次随访期间）：
3、是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。 饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。 了解患者服药情况,（三）分类干预,预约随访 控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重 结合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访 第一次控制不满意或药物不良反应,建议转诊，2周内主动随访 连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者 针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并
4、评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,分类干预,控制满意： 空腹血糖值7.0mmol/L无不良反应无新发并发症原并发症无加重 预约下一次随访,1次不满意： 空腹血糖值7.0mmol/L有不良反应进行指导 增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访,空腹血糖控制2次不满意：不良反应难控制 出现新发并发症 原并发症加重 双向转诊 2周内随访,对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（四）健康体检,每年 1次,4次免费 空腹血糖,4次面对面,内容：（参见健康体检表） 常规检查 体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重
5、、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等 口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断,三、服务流程,四、服务要求,2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。,随访,多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况 机会性筛查： 通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查： 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。
6、 主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量 加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务,注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。,五、考核指标,部分问题,年检、随访不及时或漏检，生活方式及用药指导需进一步加强 管理人群血糖未及时测定，随访表填写不完整 重点人群糖尿病筛查不规范，致使糖尿病病人发现率不高 村卫生室未配备血糖检测设备，导致糖尿病人群发现、随访不及时、规范，血糖控制率较低。 随访表存在年检、随访不及时或漏检现象，部分血糖检测未检测、未填写,谢谢大家！,
