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1、福建医大附属协和医院 福建省冠心病研究所 吴黎明,高血压与冠脉硬化： 新循证证据与新思索,一血压升高与冠脉硬化 的人群间生态学研究,高血压是冠心病主要的可逆的独立危险因素之一,常与其他危险因素并存 危及近5千万美国人,全球危及近10亿人群 Framingham研究及其后的多项前瞻性研究 血压升高为冠心病发病的独立危险因素 无论年龄和性别 无论稳定与否 收缩期和或舒张期,高血压作为CVD的一个危险因素,随人群年龄，高血压发病率 血压与CVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素 血压越高，心梗、心衰、中风及肾病的发病几率越大 40-70岁之间的人群，收缩压每20 mmHg 、舒张压每10mm
2、Hg,CVD 危险性一倍,70,7074,7579,8089,9099,100+,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.,每千病人年冠心病死亡率,120,120139,140159,160+,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),收缩压和舒张压对冠心病死亡率的影响,MRFIT study,美MRFIT研究,高血压I级(l40159 ) mmHg或9099mmHg) 133倍 级(l60179mmHg/或100109mmHg) 22倍 级(180209mmHg或ll0119mmHg) 364倍 IV级
3、(210mmHg或DBP120mmHg 588倍 血压升高致冠心病额外死亡 120mmHg130mmHg 31. 6 % 140mmHg159mmHg 429 160mmHg 241,冠心病死亡相对危险,不同舒张压对冠心病危险性的影响,9 Western cohorts,18 Eastern cohorts,舒张压水平(mmHg),冠心病相对危险性,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,Lancet 1990;335:765-74 352:1801-07,70,80,90,100,舒张压水平(mmHg),流
4、行病学调查,东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关 中国首钢男性工人冠心病危险因素： 收缩压120mmHg139mmHg者的冠心病发病相对危险较120mmHg者增高40% 140mmHg159mmHg者增高13倍,流行病学调查,我国10组人群前瞻性研究对24734名中年队列人群随访9年 控制年龄、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等 收缩压每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病死亡的危险概率相差28 舒张压每相差5mmHg，冠心病事件危险概率相差24,脉压,Framingham 收缩压120mmHg的中老年人群预测冠心病方面脉压增大优于收缩压或舒张压。 脉压63mmHg患
5、者心肌梗死发生率与病死率的相对危险性分别是脉压46mmHg的26倍 MRC再分析 平均动脉压是未治疗的高血压男性患者预测脑卒中的最佳指标 脉压为冠心病事件的强力危险因素,SAVE和SOLVD 脉压与冠心病病死率、总死亡率之间呈显著性相关。 JNC 特殊人群脉压较收缩压和舒张压更重要,老年收缩期高血压临床试验 生存率 收缩压 脉压患者 JNC 收缩压,二血压升高与冠脉硬化 的可能相关机制,预计舒张压平均 56mmHg缺血性心脏病事件发生率25一30，但实际仅平均14。 高血压对冠状循环的影响。,Effects of antihypertensive treatment in 4 clinical
6、 trials in China,Note: 10,400 pts, av FU 3 yrs, av SBP 9 mmHg, DBP 4 mmHg. Trials: PATS, Syst-China, STONE and CNIT.,36% 3% 34% 22% 15% (p0.001) (p=0.89) (p0.001) (p=0.03) (p=0.19),高血压涉及冠脉各级血管,不同动脉的结构与功能改变存在异质性，病变及原因、发生、部位及性质迥异。 心外膜冠状动脉(直径275mm)及主要分支(12mm) 冠状动脉小动脉(500一1000um) 微动脉(500um) 心肌组织毛细血管(平均8
7、um),高血压与冠脉粥样硬化,Framinghan 高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高两倍 病理资料 高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达838，管腔狭窄50的严重病变者占390 60一70冠心病者伴发高血压 690高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄75,高血压病并冠心病猝死或AMI,50男性和75女性冠心病者合并高血压 60的Q波心肌梗死患者有高血压病史 心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险5年。 血压正常者冠心病的死亡率032；高血压患者高5倍，与血压升高呈正相关。 尸检：4049岁高血压患者冠脉硬化程度=6070岁非高血压患者冠脉硬化程度,高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展,血压冠脉
8、灌注压 血管壁张力，损伤内膜致斑块形成 心外膜冠脉壁机械力 活性物质 炎症化学介质 血管壁结构与代谢改变 与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用,高血压左室肥厚和心肌纤维化加速冠脏及其分支粥样病变,冠状血流 冠状血流储备能力 小动脉及微动脉再生不足 阻力小动脉结构重塑 SMC重塑，壁腔比值 内皮依赖血管舒张异常 心肌毛细血管密度，扭曲变形 左室压 冠脉阻力和阻力小动脉血管外,特别强调问题：1.无冠脉明显粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关,高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但CFR 阻力小动脉重塑 血管外压力增大 某些患者阻力小动脉内皮功能异常等 高血压患者后期两者均低,
9、特别强调问题： 2微血管性心绞痛,发作性胸痛 心电图缺血改变 影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异 冠脉造影示心外膜冠状动脉正常 麦角新碱激发试验阴性 患者心绞痛乃小冠脉CFR和/或异常收缩而引发心肌缺血 有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛 心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关,特别强调问题： 3高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血,心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害 正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压4050mmHg 长期舒张压95 mmHg的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血。 特别是左室肥厚者，用药后动脉血压快速降至正常时 可伴发心电图深T波倒
10、置。 某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至4050mmHg时严重心肌缺血。,冠状动脉灌注 其他致冠脉粥样 心外膜冠脉壁 交感神经活性 压 硬化因子作用 机械压力 副交感神经活性 持续血管壁张力 血管活性物质 毛细血管后静脉 (NE、 Ang等) 肾上腺素能受体兴奋 血管内膜损伤 毛细血管后静脉阻力 毛细血管压力 血管内膜下层和中膜 血容量向组织 结缔组织 间隙转移 血小板聚集，脂质沉积 中层平滑肌细胞增生 管壁增厚僵硬 血粘度 心外膜冠状动脉及主要分支 壁/腔比值 冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成,三从血压升高与冠脉硬化 解读 降压最重要,老年人高血压临床试验终点事件数比较 (/1000
11、病人年),试验 安慰剂 利尿剂或b-阻滞剂 CCB ACEI EWPHE 114.8 74.2 SHEP 68.3 49.3 STOP-H 55.5 33.5 MRC II 25.2 21.0 Syst-Eur 33.9 23.3 Syst-China 33.3 21.4 PATH-H 19.7 22.5,CVD事件,老年人抗高血压治疗特别有益,总死亡率20 心血管病死亡率2233 致命性心血管意外发生率3340 冠心病发病率1526 综合分析EWPHE、MRC、STOP 总心血管事件较对照组24 冠心病发病率减少不明显 SystEur、SystChina、SHEP（单纯收缩期高血压） 冠心病
12、事件23,2 0世纪90年代临床研究,利尿剂和受体阻滞剂总发病率和病死率相同于其它降压药物（STOP2，UKPDS、INSIGHT、NORDlL） 老年患者和糖尿病患者心梗和心衰ACEl较CCB低（FACET、ABCD 、ST0P2） 钙桔抗剂与利尿剂比较，总心血管事件二者相似（INSIGHT） 非二氢吡啶类CCB组中风率较低 (NORDIL)；CCB较利尿剂心衰和心梗发生率具增高倾向(INSIGHT，NORDIL),老年高血压患者降压后较高心血管病发生率：降压幅度不足,EWPHE研究 老年高血压患者以利尿剂治疗后总病死率与收缩压呈U形关系 总病死率中级治疗血压组明显低于低级血压组 SHEP研
13、究 治疗组患者舒张压降至70mmHg，未见心血管事件或总死亡率危险（“J型曲线”现象）,最佳高血压治疗(HOT),主要心血管事件发生率血压最低点 1385mmhg / 826mmHg 心血管死亡发生率血压最低点 1388 / 865mmHg 心肌梗死发生率血压最低点 收缩压1422mmHg 舒张压无明确最低点,积极控制血糖,严格控制血压,所有糖尿病有关终点,12% (P=0.029),24% (P=0.0046),糖尿病有关死亡,10%,(P=0.34),32% (P=0.019),脑卒中,11%,(P=0.52),44% (P=0.013),心肌梗塞,16%,(P=0.052),21% (P
14、=0.13),25% (P=0.0099),37% (P=0.0092),糖尿病高血压的治疗控制血压和控制血糖 ?,微血管病变,UKPDS试验,UKPDS Group. BMJ.1998;317:703-713,INSIGHT,INSIGHT,CAPPP研究,卡托普利组较传统治疗组 主要终点事件 363 VS 335 致死或非致死性心肌梗死总死亡率 162 vs l61 致死或非致死性卒中189 vs l48 心血管死亡 76 vs 95 猝死和其它心血管死亡呈降低趋势(RR：048；P=0084)。 首次提出两类药预防心血管发病和死亡无差异 脑卒中风险与传统治疗组患者既往血压控制较低有关。,CONVINCE研究,维拉帕米 受体阻滞剂或利尿剂 收缩压 13.6 mmHg 13.5mmHg 舒张压 7.8mmHg 7.1mmHg， 主要终点 致死或非致死性卒中 致死或非致死性心梗 主要心血管事件 心血管疾病死亡 特定心血管事件 所有
