病历书写规范2小时

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1、住院病历书写规范及注意事项 王勤英 山西医科大学第一医院感染病科,住院病历的重要性,是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要文件；是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结；是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据；也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据；也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。,为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。 2010年卫生部颁布了 病历书写基本规范,基本规范-基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，

2、包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,基本规范-基本要求,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可

3、辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,基本规范-基本要求,一、住院病历书写的要求 及主要内容,1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 2、住院病历于病人入院后24小时内完成。 3、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 4、住院病历必须由上级医师及时审阅、修改，用红色笔修改、签名。,5、【书写格式】内容包括：,患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 主诉、（是记录患者本

4、次入院的主要症状或体征及持续时间）。,5、内容包括：,现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,5、内容包括：,1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2）主要症状特点及发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，及演变发展情况。 3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,5、内容包括：,4）发病以来诊治经

5、过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,5、【书写格式】内容包括： 个人史、婚育史、月经史、家族史、传染病及流行病学史、系统回顾、体格检查、实验室及辅助检查、病历摘要专科所见等。系统回顾按序写呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、运动骨骼、神经及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。

6、,7、系统回顾不能写现有症状。每个系统都应先写阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写代表性的阴性症状。诊断明确的，写疾病名称，但须在疾病名称上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等；做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。 8、病历摘要是住院病历的一部分，要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简单扼要的综述。,二、再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史的书

7、写要求同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录”。,三、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。,【书写格式如下：】 24小时内入出院记录 姓 名 职业 性 别 入院时间 年 龄 出院时间,主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：患者入院后，医务人员对患者病情变化的记录，采取各种 诊断及治疗措施的记录、各项辅助检查的记录。 出院情况：指患者出院时的主诉、症状、主要的检查情况（包括查体及辅助检查结果），重点检查入院时的阳性体征的变化情况，患者自动要求出院的，要详细记录出院时的病情，要求出院的理由，医务人员向患者及家属交待的出院后可能发生的情

8、况及应承担的责任，并要求家属签字。,出院诊断： 出院医嘱：包括继续用药治疗，要说明应用药品名称、剂量、用法、疗程。复查、复查时间。功能锻炼及注意事项。出院后休息及休息时间。根据患者情况应该提出的其它建议事项。 医师签字： 年-月-日,24小时内入出院记录后应有首次病程记录，危重病人应有上级医师查房记录。,四、24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的。 24小时内入院死亡记录后应有首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录，并应有死亡病例讨论记录。,【书写格式如下：】 24小时内入院死亡记录 姓 名 职业 性 别 入院时间 年 龄 死亡时间 主诉：X X X X X X X X 入院情况

9、： 入院诊断： 抢救经过：应详细记录抢救经过，抢救时间要具体到分。 死亡原因： 死亡诊断： 医师签字： 年-月-日,住院病历中各种记录的 书写内容、格式及要求,一、首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 （一）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,（二）、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行

10、分析；并对下一步诊治措施进行分析。 （三）、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 具体要求如下： 1、中间位置标明 “首次病程记录”， 另起一行书写时间，再起一行记录具体内容。,2、诊断依据 是能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征及辅助检查，应达到语言精练、重点突出、特点鲜明。 3、鉴别诊断 不少于3种。诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”的字样。需注明确诊的依据。 4、诊疗计划 要有针对性，要写具体内容，不能用套话，不得过于简单。,【示例】： 首次病程记录 2010-02-10 11：00 一、病例特点： 1、

11、老年男性，高血压病 2、发病急。3小时前患者用力后突发胸骨后疼痛，为针刺样，向左肩背部及左上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，腹痛，腹泻； 3、体格检查：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg，急性病容，精神差。两肺呼吸音粗，双肺底部可闻及细小水泡音，心脏听诊,心电图示： 二、拟诊讨论： （一）、初步诊断： 1、冠状动脉性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能2级（killip分级） 2、高血压病3级 （二）、诊断依据： 1、病史： 2、症状： 3、体征： 4、辅助检查：,（三）、鉴别诊断： 1、心绞痛： 2、急性心包炎： 3、急性肺动脉栓塞： 4、急腹症： 5、主动脉夹层： 三、

12、诊疗计划： 1、卧床休息。 2、低盐、低脂流质饮食。 3、吸氧、心电血压监护。 4、抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。 5、立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行 PTCA+STENT术。 6、完善各项辅助检查等。 7、动态观察心电图变化。 ,二、日常病程记录 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,具体内容、要求如下： 1、日常病程记录由经治医师书写，也可以由实行医务人员或试用期医务人员书

13、写，但应有经治医师签名。 2、书写日常病程记录时首先标明日期、时间，需要时标明标题（如“腰椎穿刺记录”，“ 交班记录”，“ 接班记录”，“ 阶段小结”，“ 抢救记录”等）另起一行记录具体内容。 3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,4、患者入院后及手术后须连续记录三天病程（包括术后首次病程记录）并术后三天内要有术者或上级医师查房记录。 5、患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有上级医师签字。 6、辅助检查均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗

14、上的意义。,7、所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录。 8、会诊病例（包括其他科会诊、院内外大会诊）应在病程中记录会诊意见的执行情况，同时另页填写会诊记录单。 9、各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况，术后注意等（包括腰椎穿刺、腹腔穿刺、各种脏器活检及各类插管等操作）。,10、输血或血制品，当天病程应记录，包括输血指征、输血种类及量、有无不良反应、效果等。 11、交接班记录，转科记录，阶段小结等也是病程记录的重要组成部分。 12、对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例必须有科主任或主（副主）任医师查房记

15、录，同时要有由科主任或主（副主）任医师主持的疑难病例讨论记录。,13、上级医师查房应有患者的病情分析，不能写“同意目前诊断及治疗”等。副高职称以上医师查房应有本专业新进展介绍。上级医师查房记录中，应详细记录上级医师的姓名及职称。并列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签名确认。 14、手术前要有术者查看患者的病程记录，包括患者的一般情况和精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项及同意手术的记录等。 15、麻醉医师在患者术前、术后进行访视并须记录（可另页书写）。,16、新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师的签名确认后，方可实施。 17、危重症患者抢救记录中需详

16、细记录抢救经过，记录抢救医师姓名职称及治疗意见，因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢救结束后6小时内如实补记，并加以注明。同时在临时医嘱开出相应等级的医嘱，分为大、中、小抢救。,18、死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录。如患者家属放弃抢救，应将临终治疗情况、患者家属的意见及在场的上级医师的意见详细记录，并必须要求患者家属签字确认。 19、死亡病例须向死者家属告知并签署尸检意见书。如家属拒绝尸检，医师应在病程记录中如实记录，并要求死者家属签字。 20、与病人或其亲属或其单位领导的谈话，亲属的希望与要求，也应详细记录在当日的病程中。,三、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名