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1、护理文件书写,神经内二科 黎有凤,教学目标,1、了解护理文件书写的意义 2、了解护理文件书写的种类 3、熟悉护理文件书写要求,什么是护理文件书写,指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。,护理文件书写的意义,1、沟通 2、评估患者 3、调查研究 4、教学资料 5、考核 6、法律依据,护理文件书写的种类,1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、各类护理表单,1、护理文件书写一律使用蓝黑水笔。 2、护理文件书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。,书写要求,书写要求,3、护理文件书写应当文字
2、工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4、书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录,书写要求,5、电子病历系统应当设置护理人员审视、修改的权限和时限。 6、实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士记录的病历，应当经过本院的执业护士审阅、修改并予电子签名确认。,书写要求,7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。 8、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单 的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。,一、体温记录单,楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、入院日期、病区、住院号、病历号。,一、体温记录单,1.住院日数：从入院当天起为第一天，连续写
3、至出院。 2.手术日数：用红色填写，手术当日写0，次日开始 计数，连续填写10天。,一、体温记录单,内容录入要求： 1.体温、脉搏、心率、呼吸、血压、出入量、大小便、体重、入院、出院、转入、手术、死亡时间由护士先在表格相应时间栏内录入并由系统自动转换到体温单，要求具体到时和分，入院时间应与首次护理记录的入院时间一致。,一、体温记录单,内容录入要求： 2.患者转往其他病区，所有转出病区在体温单中纵向注明转入的具体病区。 3.患者从精神科转入非精神科，非精神科体温单记录时间不能早于精神科转出时间，相反，非精神科转入精神科记录时间不能迟于患者实际转出时间。,一、体温记录单,内容录入要求： 4.神经科
4、体温单中，当转出或转入需记录的生命体征与上次记录的生命体征有重叠时，可在护理记录中记录。 5.入院当天应测量并记录体重，每周测量记录1次。 6.新入院病者，每日测体温、脉搏、呼吸4次，血压1次，连续三天正常，改为每日1次，不作常规测量，血压每周1次。,一、体温记录单,内容录入要求： 7.发热患者，体温在37.537.9度，每日测T、P、R二次，下午4时体温仍在37.5度以上，晚上八时再测一次，直至体温正常再测一天。体温在3838.9度，每4小时测一次，体温在3939.9度，每2小时测一次，40度以上每小时测1次，凡体温超过38度，体温恢复正常后再测3天，每天2次。 8.非精神科皮试结果只需在相
5、应日期记录，皮试表现还需在记录单记录具体情况。,一、体温记录单,内容记录要求： 9.口温用 “”表示，腋温用“X”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间实线相连，均为蓝色。 10.开始物理降温30分钟后应测量体温1次，同一纵格内以红“O”表示，并用虚线相连，体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝色“V”表示核实，相反，不绘制体温。 11.体温不升或持续使用降温毯者，在35度线以下输入“不升”或“降温毯”。 12.外出、拒测、请假等未测体温时，在35度线以下相应时间栏记录“外出”、“拒测”、“请假”等，前后两次体温不相连。,一、体温记录单,内容记录要求： 13.脉搏用红“”表示，两
6、次脉搏之间用红线相连。脉搏、体温重叠，先画体温。 14.脉搏短倔的患者心率用“O”表示，两次心率用红直线相连，心率与脉搏用红斜线填满。 15.心脏起搏器患者以“P”表示，相邻心率用红线相连。 16.心率180次/分患者，绘制于180次/分处，,一、体温记录单,内容记录要求： 17.呼吸次数先在表格栏内录入，保存后自动转体温单，开始和停止辅助呼吸在表格栏相应时间35度以下格录入“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 18.下栏皮试阳性红色录入（+）外均用黑色，只填数字即可。 19.总输入量记录法（每天7AM统计记录）：每24小时统计一次总量，录入体温单的“总输入量”。,一、体温记录单,内容记录要求： 2
7、0.大便每天记录1次，为前一天记录时间与本次记录时间之间的大便情况汇总。 21.大便失禁或假肛用“*”表示，如灌肠表示为“排便次数/E”,如灌肠前有大便,将灌肠前排便次数写于分式的前面，*/E表示灌肠后有多次大便。 22.导尿以“量/C”表示，小便失禁“*”表示。 23.其他根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、引流量等记入。,二、医嘱单,1、长期医嘱：有效时间24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，只限执行一次，临时备用医嘱，即“SOS”，12小时有效，临时医嘱标注“st”的，需在15分钟内执行。,二、医嘱单,3.医嘱的执行应准确、无误，并在有效
8、时间内完成，须经两人核对并签名，一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救危重病者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，确认无误后经双人核对再执行，抢救结束后，医师应及时据实补开医嘱。,三、护理记录单首次护理记录单,1.内容包括护理评估单、风险筛查、护理计划、护理干预四个部分，采取选项大“”或文字说明的方式填写。 2.通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者与护理相关的健康资料，要求在患者入院8小时内完成。 3.首次护理记录完成须上级护士审阅、修改、补充并签名，要求24小时内完成。,三、护理记录单 一般护理记录单,1.病情护理记录是指对患者住院期间护理过程的动态性、连续性记录。 2.
9、记录采取24小时计时制，必须具体到分钟。 3.护理记录要求实时记录，并要求签全名。 4.护理电子病历系统具有严格的复制管理功能，不同患者的信息不得复制。,1.记录频次要求：病情稳定患者10天记录1次，二级护理以下连续住院时间1年以上病情稳定的慢性患者，每月最少记录1次。 2.使用表格式护理记录，力求简化书写内容并能动态反应病情变化。,四、护理记录单 一般护理记录单,四、护理记录单危重护理记录单,1.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 2.记录要求：患者病情变化随时记录，病危患者每班至少记录次，病重患者至少2天记录一次，记录时间具体到分钟
10、，记录完毕后护士签名。 3.记录内容：体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等，出入量根据病情和医嘱记录。,四、护理记录单危重护理记录单,入量包括： 食物含水量 鼻饲量和饮水量 相应时间内静脉液体的入量,出量包括： 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 、渗出液、穿刺液,四、护理记录单危重护理记录单,除记录量，还需将其 颜色、性质、记录于病情栏内 日班、中班小结后以蓝笔划双线，夜班小结后以红笔划双线。每班总结出入量。每天总结24小时（7：00次日7：00）出入量。,四、护理记录单危重护理记录单,患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察要点 护理措施 效
11、果观察 皮肤情况,四、护理记录单其他护理记录单,请假及回院记录内容： 1.请假时：患者主要病情，是否办好手续，请假时间，按医嘱带药，外出指导意见。 2.回院时：时间、方式、由谁陪同，回来时主要表现及护理干预。 3.记录时限到次晨（下夜班），各班记录一次。 4.请假后直接办理出院的患者，记录要清晰记录患者是否回院。,四、护理记录单其他护理记录单,转科/区记录内容： 1.转出：主要表现，何时办理手续，何种方式转往何区。 2.转入：何时由何区转入，转入时主要表现及主要护理措施。,四、护理记录单其他护理记录单,外走记录： 1.外走：何时如何发现患者外走，报告情况，何时用何种方式与家属联系，反馈情况，其
12、它处理办法。 2.外走回院：回院时间与方式，患者回院时情况，向患者或家属了解外走情况。,四、护理记录单其他护理记录单,抢救记录： 1.病情变化情况、抢救时间及措施、结果或预后。 2.意外事件抢救：发生时间、地点、现场及患者情况，初步处理，各种抢救措施及患者病情变化。 3.记录抢救时间应当具体到分钟。 4.如果抢救无效死亡，写明死亡时间，尸体护理和安慰家属等，必须在患者死亡6小时内完成各项抢救记录。,四、护理记录单其他护理记录单,出院记录： 1患者主要表现，是否办妥出院手续，按医嘱带药，出院指导情况。 2.出院前一周内一直有交班，主要表现可省略。 3.使用出院指导与随访告知书，记录中简化为“已作
13、出院指导”。,四、护理记录单其他护理记录单,医护联合查房记录: 1.内容：何时由谁带领对患者进行二级或三级医护联合查房，查房后提出护理关注事项和护理措施。 2.要求：一级医护联合查房不用记录在护理记录中，二级或三级医护联合查房内容简明扼要记录。,四、护理记录单各类护理表单,护理风险评估与知情告知：新入院患者或者病情变化的住院患者，当班护士发现患者可能存在护理膏风险，应与患者或其家属签署护理风险知情书。 护理风险筛查评估过程： 1.护理风险筛查的时机：新入院患者使用首次护理记录单，转入患者使用“护理风险筛查评估单”。 2.经筛查发现患者有自杀、暴力、外走、跌倒、木僵、拒食、噎食、昏迷、谵妄状态等
14、护理高风险情况，需进一步使用对应风险评估表进行评估，并采用针对性的护理风险评估表进行评估。,四、护理记录单各类护理表单,3.启动患者护理风险评估表后，需要依照该患者书写护理记录的时限，在这些的时限的当天应至少评估一次。 4.新入院/他科转入患者在前3天内每天至少进行一次评估，然后710天评估一次，直到按要求停止。 5.填写各类护理风险知情书与评估表单时，应遂项填写，不能遗漏，“其他”项用补充说明或填“无”。 6.各类护理风险知情书与评估表随病历归档。,四、护理记录单各类护理表单,出院指导与随访告知书： 1.在患者办妥出院手续准备离院前按说明使用，填妥后随病历归档。 2.所有护理记录涉及到的出院时间都以此告知书确认的出院时间为准。,小 结,护理文件的书写质量反映了护理工作质量,是具有法律效力的重要文件,在一些医疗纠纷中,护理文件提供了重要依据。 护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了护理安全，因此，护理文件的书写质量应该引起每位护士的重视。,谢谢聆听,
