疼痛护理管理2014..

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1、,JCI标准下的 骨科病房疼痛护理管理,梁静娟 2014-04-02,认识疼痛,2002年第10届国际疼痛大会上达成共识: 疼痛成为人体第五大生命体征!,疼 痛 定 义, IASP. 1979,组织损伤或潜在组织损伤引起 的不愉快感觉和情绪体验,认识疼痛,疼痛的特点 是机体感觉的一部分 主观性 引起疼痛的刺激，一般都可以引起组织损伤 引起机体产生不愉快的情绪反应 心理因素引起的疼痛,国内疼痛诊疗现状,尚未建立适合国情的疼痛诊疗体系 疼痛人群数量巨大，认知程度不高 对诊治缺乏规范和流程 基础研究不断进展，临床转化研究相对滞后 诊断技术相对单一，治疗手段缺乏 单科模式（神经科或麻醉科主导）,疼痛护

2、理管理的理念,建立以病人为中心的相互信任的医患、护患关系 疼痛管理发展与经济发展水平有相关性 护士是团队的主导和病人权利的维护者 疼痛是一个管理过程而不是一个治愈过程,疼痛管理的实践,建立管理团队 培训专业知识 规范管理流程 正确评估疼痛程度 采取有效措施控制症状 评估治疗效果，实时记录 加强质量控制,疼痛评估的步骤,ASK 询问 BELIEVE 相信 CHOOSE 个体化选择 DELIVER 传递 EMPOWER 授权,疼痛的含义,疼痛包含痛觉和痛反应两重含义 痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，受人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响。表现为痛苦、焦虑。 痛反应：是指机体对疼痛

3、刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、出汗等。,疼痛的生理信号,急性疼痛刺激交感神经系统，产生如下症状： 血压升高 ( 10% to 20% ) 脉率增加 呼吸浅快 皮肤苍白 发汗 瞳孔扩大,疼痛的行为表现,非语言表达疼痛的方式非常宽泛，面部表情通常是最显而易见的，也可能是唯一的。常见的行为表现有如下： 紧闭牙关，紧闭双眼（或者睁眼，眼神忧郁），或者表情痛苦 发出声音, 如悲啼，呻吟，哭泣或喊叫 无法移动, 戒备, 紧握或摩擦疼痛部位 僵硬或死板的动作 (如, 跛行, 胎儿般蜷缩, 或紧握床沿, 等),疼痛的类型,病理学特征分类 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 疼痛的病程分类 急

4、性疼痛 慢性疼痛,伤害感受性疼痛,伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关（骨骼肌肉、皮肤或内脏）。,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛是指由累及躯体感觉系统的病损或疾病所致的疼痛（2011年）。神经病理性疼痛通常定位较差，但多较为稳定 ，（中枢和外周系统） 混合性疼痛（前两者并存）。,急、慢性疼痛的定义、区别,急性痛 最近产生并可能持续时间较短的疼痛，常少于2个月，可以反复发作 通常与明确的损伤、炎症或疾病有关,慢性痛 持续时间较长，超过36个月 通常是损伤愈合后仍然持续存在的疼痛,急、慢性疼痛的定义、区别,急性疼痛 具有保护作用 引起注意，加强检查和监护

5、,慢性疼痛 已被列为一种疾病,疼痛的意义,疼痛是一种警戒信号 表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害。 疼痛如长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难以忍受的精神折磨，降低生活质量。,描述疼痛的常见词汇,疼痛治疗方法,药物治疗 物理治疗 针灸按摩 外科手术 神经阻滞 心理治疗 自控镇痛 ,疼痛治疗方法,PCA（患者自控镇痛泵） PCEA（硬膜外隙PCA）,认知疗法,暗示疗法,催眠疗法,安慰剂的治疗,松解疗法,操作性行为疗法,心理疗法,心理疗法,疼痛治疗的药物,麻醉性镇痛药 非甾体类抗炎药（NSAIDS) 抗抑郁，抗焦虑 镇静催

6、眠药 糖皮质激素 其他（曲马多）,NSAIDS药物,无耐受性 无依赖性 有“天花板”效应 用于轻度疼痛，中重度疼痛合并用药增强阿片类药物作用,COX-1抑制剂,毒性作用 血小板 胃 肾 肝 肺阿司匹林哮喘 药物：乙酰水杨酸；对乙酰氨基酚；布洛芬；消炎痛等,COX-2抑制剂,毒性作用-治疗剂量下消化道和肾毒性较轻 药物：塞来昔布，帕瑞昔布等。,恶性高血压、严重心脏病（支架）、 消化道出血慎用！,阿片类药物,强阿片类：吗啡；芬太尼； 弱阿片类：曲马多 副作用：镇静，意识模糊，嗜睡，恶心呕吐，瘙痒，尿潴留短暂 最顽固最持久的副作用便秘 无“天花板”效应,大手术后阿片类镇痛引发： 恶心，呕吐，镇静，皮

7、疹及尿储留,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,阿片类药物带来的临床问题,常见并发症及处理对策,恶心、呕吐 镇吐药物 嗜睡和呼吸抑制 阿片类药物拮抗剂纳洛酮 瘙痒 排除药物过敏因素 抗组胺药物和阿片受体拮抗剂 大部分可自行缓解

8、,尿潴留 导尿 其他 肢体麻木 惊厥抽搐 幻觉,常见并发症及处理对策,呼吸抑制临床表现： 呼吸次数减少，小于8次/分 潮式呼吸 紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡至昏迷,常见并发症及处理对策,呼吸抑制的急救： 建立通畅气道 辅助通气 纳洛酮加生理盐水慢推或静滴,镇痛辅助用药,三环类抗忧郁药：阿米替林（疼痛基础用药） 抗惊厥药：加巴喷丁,Joint Commission International,急性疼痛服务组织(APS),其工作范围包括治疗手术后痛，创伤痛和分娩痛 ；推广相应的知识教育；减少副作用，提高患者满意度。 人员来源：麻醉医师负责或麻醉医师指导，由监护病房和病房护士参加，也可吸收经管医师参加。,

9、急性疼痛护士的角色- APN*,每天查房（所有外科病房） 评估疼痛程度并在病历中记录（VAS 3） 解决一些技术问题（PCA，硬膜外镇痛） 将问题反映给相关麻醉医生（外科病房与麻醉医生之间的纽带） 对病房护士进行床旁指导,* 麻醉护士,术后疼痛管理如何得到进一步改善?,病房 ： 规律评估，详细记录，让疼痛程度透明化在制定好相应治疗常规后由护士参与治疗 外科医生：预先制定好术后恢复目标 麻醉医生：根据循证医学的证据选择镇痛方法，指导急 性疼痛护士治疗 急性疼痛护士：对病房护士予以床旁指导，解决技术问题，规律APS查房 医院管理：全院范围内的疼痛管理政策,影响疼痛治疗的障碍,专业障碍 患者障碍 制

10、度障碍 这些障碍中常见的有： - 疼痛评估的不足 - 对疼痛治疗的认识误区 - 对阿片类药物使用的过度担忧,JCI标准对疼痛管理要求,以病人为中心的标准 医疗机构管理的标准,病人和家属的权利（PFR） 病人评估（AOP) 病人服务（COP） 病人及家属的教育（PFE),JCI标准,所有患者享有疼痛管理的权利 所有患者入院后或实施需要镇静或止痛药的任何诊断治疗程序后须进行疼痛筛选 所有主诉有疼痛的患者须予以处理或治疗 护士必须接受相关培训，明确她们在疼痛评估和管理中所承担的角色 患者及家属也须接受相关教育，了解他们在疼痛管理中应承担的角色 护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记录 护士无论何时都

11、必须遵循相关程序管理好高警讯疼痛药物 护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果,护士的角色与责任,疼痛评估 护理诊断 实施干预、减轻疼痛 监控给药 监测副作用 患者和家属教育 再评估,疼痛管理绩效,疼痛控制的满意程度是医疗、护理质量管理的重 要评价标准之一,员工教育,系统 全面,疼痛护理知识普及技能提高,三级管理结构,疼痛管理流程,疼痛管理在 骨科的应用,1、NRS数字分级法,0 ：无痛 1 3 ：轻度疼痛 4 6 ：中度疼痛 7 10：重度疼痛,疼痛评估工具及应用,疼痛管理在 骨科的应用,2、WONG-BAKER面部表情法,疼痛评估工具及应用,0 ：无痛 1 3 ：轻度疼痛 4 6 ：中度疼痛

12、7 10：重度疼痛,疼痛管理在 骨科的应用,Face面部表情 Legs腿部活动 Activity体位 Cry哭闹 Consolability可安慰度,疼痛评估工具及应用,3、FLACC量表,疼痛管理在 骨科的应用,4、危重症患者CCPOT量表,疼痛评估工具及应用,面部表情 动作 肌张力 声音及对机械通气的依从性 活动时的疼痛情况,疼痛管理在 骨科的应用,8小时内 完成疼痛筛查,入院评估,疼痛评估时机,疼痛评估是合理、有效止痛的前提,你记得询问疼痛的这几个方面吗？ 词语、词汇、严重程度、疼痛部位、 疼痛的持续时间、加重或缓解因素、 其他症状、 对躯体，精神，和社会活动的影响 病人自我描述是最可靠

13、的评估指标,疼痛管理在 骨科的应用,每日评估 2PM,护理观察,疼痛3分，通知医生 （2小时内再评估） 疼痛5分，Q4H评估至5分,围手术疼痛评估,疼痛管理在 骨科的应用,疼痛管理在 骨科的应用,术后评估,围手术疼痛评估,疼痛发生的时间、部位、强度、性质、持续时间、频率和对患者的影响,疼痛管理在 骨科的应用,术后评估,全麻：QH4 腰麻：QH4 局麻：QH1 手术日每班交班,改变观念,华山骨科的疼痛治疗,术中镇痛Cocktail injection,术前预防性给药,术后给药,Cocktail injection,肾上腺素(1:1000) 0.6ml 罗哌卡因 150mg 吗啡 5mg 得宝松

14、1ml 生理盐水 100ml,发挥了不同镇痛药物的 协同作用 多环节作用 提高镇痛特异性 减少药物的剂量和副作用 有效地缓解术后疼痛,对于药物的配伍和剂量，我们认为可适当因人而异,Cocktail injection,疼痛治疗原则,口服给药 个体化给药 按时给药 按阶梯给药 注意细节,发药到口,口服给药： 1小时后评估 静脉肌内给药： 1530分钟后评估,疼痛管理在 骨科的应用,疼痛管理在骨科的应用,以人为本,康复师康复评定,冰袋冷敷,抬高垫使用,以人为本,疼痛管理在 骨科的应用,重视心理护理！,护士为主导的互动关怀 缓解愤怒，焦虑，恐惧和压力 教育授权与患者参与决策控制 安抚，精神慰藉，亲人

15、般照料 转变观念（不要纠缠不放） 改变对疼痛的反应,我们在您身边！,早期功能锻炼 促进康复,骨科患者住院质量的改善,病区满意度增加,病区满意度增加,华山的经验和对策,疼痛是多因素多环节的 强调围手术期疼痛的综合控制,疼痛管理质量,良好习惯,及时识别并治疗疼痛 测量（自我报告）并记录疼痛及其缓解曲线 监测过程与结果 从患者及其他来源获取信息 承诺细心照顾，提供相关信息 熟悉疼痛相关处理的政策规范 不断完善过程及结果管理 放松。意象，催眠 安抚 精神慰藉 解决问题与设定目标,减轻疼痛，改善功能，提高生活质量,NRS的疼痛评分小于等于3分或达到0分 24小时突发性疼痛次数少于3次 24小时内需要解救

16、药的次数小于3次 国外 睡眠时无痛 静止时无痛 活动时无痛,疼痛管理发展趋势,专业化、专职化：专科护士/专职护士 网络化、规范化：专委会/国际认证 团队协作、共同参与：纵向/横向 国际协作、共解难题：资源共享,人生几何，能够为一个身心被病魔折腾的人送上一剂止痛药、 一丝温暖、 一份爱心， 使他们肉体上的苦痛立竿见影地消失，心灵同时得到滋润，这是何等尊贵的工作,李嘉诚先生,谢谢聆听！,愿景：患者在无痛或尽可能轻的痛苦中获得治疗和康复锻炼 目标：减轻或消除疼痛 难点: 镇痛不仅仅是用止痛药 阻碍：各级人员明确职责、疼痛知识的培训、医护患协作,讨论,目前遇到的困难、管理上的问题 医生患者对疼痛管理的参与程度？ 目前方案：应根