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1、,助产士应掌握的 产后出血处理技术,山东大学附属省立医院 山东省妇幼保健院,王谢桐,产后出血的处理原则,正确估计出血量 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染,2019/10/18,全面的产后出血处理方案 改善病人安全,产后出血分期,0期：正常的产时或产后过程 1期：出血超出预期，正常阴道分娩 500毫升或剖宫产1000毫升。 2期：1期的出血，但对保守治疗没有反应 3期：持续出血，实际或预期失血大于1500毫升,Shields LE, et al. Comprehensive maternal hemorrhage protocols improve patient s
2、afety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol 2011;205:368.e1-8.,1期产后出血方案示意图,2期产后出血方案示意图,出血检测系列: CBC with platelet count PT, PTT, brinogen electrolytes and creatinine,2期产后出血方案示意图,B,3期产后出血方案示意图,3期应主诊产科医师、麻醉师treating nurse参与 实验室检查包括CBC,PLT, aPTT, PT, Fib,生化套餐, Ca+, pH 和血气; 多学科协作包
3、括：普外科, 泌尿外科,第二名产科医生或麻醉师 输血的目标是维持HCT24%, INR50,000/uL, Fib 100,000 mg/dL.,国内指南 积极处理第三产程,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素 早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘； 胎盘娩出后按摩子宫； 产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱； 观察子宫收缩和出血量。,精确产后出血量,林建华,等.产后出血的重新评估.中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(2):89,精确产后出血量,目前临床目测法估计产后出血量较实际出血量减少50 %。 机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL 内生命体征稳定，血红蛋白
4、和红细胞压积无明显改变。,对于产后出血较多或高危的产妇，必须应客观精确估计产后出血量 采用计量法、称重法和羊水血细胞比容(HCT)换算法在临床实践中是行之有效的方法。,精确产后出血量,记录剖宫产过程中羊水和血的混合总量 负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝 测定血液与羊水混合液中HCT含量,羊水血细胞比容(HCT)换算法,产前血HCT,总羊水和血混合液量羊水中HCT,羊水中血量,中国产后出血协作组调查资料 400ml 占37.4% 500ml 占12.8% 600ml 占 7.0%,精确产后出血量,失血量的估计,失血性休克的问题,三管齐上 静脉输液管 氧气管 导尿管 补液速度 先快后慢 最初2
5、0分钟至少输1000ml 第1小时2000ml 持续心电监护,失血性休克的问题,血容量补足的表现： 2个“100” 收缩压100mmHg， 心率100 bpm 2个“30” 脉压差30mmHg， 尿量30ml/h,应用宫缩剂,催产素 卡贝缩宫素 麦角新碱 米索前列醇 卡前列甲酯栓 欣母沛 垂体后叶素,催产素,能够选择性的兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力，有弱的血管加压和抗利尿作用。 用药后35分钟起效，半衰期为1015分钟，作用时间0.5小时 1040u+NS500ml静脉点滴，避免直接静脉注射。24小时内用量不超过40u 宫体、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。大剂
6、量使用应注意尿量。,卡贝缩宫素,合成的长效缩宫素衍生物，半衰期为40分钟 需要与体内受体结合 臀肌注或静脉给药不到2min即生效 单剂静滴卡贝缩宫素其缩宫作用相当于16小时静滴缩宫素 阴道分娩后预防性使用卡贝缩宫素，可预防PPH，且安全指标与缩宫素类似 单次使用，便捷，价格高,米索前列醇,是前列腺素 E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。 增加子宫平滑肌的节律收缩作用。 5分钟起效，口服30分钟达血药浓度高峰；半衰期1.5小时，持续时间长，可有效解决产后2小时内出血问题，对子宫的收缩作用强于催产素 给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇400-1000g口服，直肠给药效果更好。,
7、卡前列甲酯栓,即15甲基PGF2甲酯， 卡孕栓。对子宫平滑肌有很强的收缩作用。1mg直肠给药用于预防产后出血。,卡前列素(欣母沛、安列克),卡前列素氨丁三醇注射液 引发子宫肌群收缩,发挥止血功能,疗效好,止血迅速 起始剂量为250g深层肌肉注射。某些特殊的病例，间隔15 到90分钟后重复注射。最多8次 主要由于平滑肌收缩引起副作用 血管平滑肌收缩 血压升高5-10mmHg 胃肠道平滑肌收缩 呕吐、腹泻 支气管平滑肌收缩 哮喘 瞳孔缩小，眼内压升高 发热、脸部潮红 约20的病例有各种不同程度的副反应面一般为暂时性，不久自行恢复。,葡萄糖酸钙,钙离子是子宫平滑肌兴奋的必需离子，而且参与人体的凝血过
8、程，静推10葡萄糖酸钙10ml，使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强，胎盘附着面出血减少，降低催产素用量。,填塞宫腔,指证：子宫收缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连，对于凝血功能障碍者可为下一步改善凝血机制而提供时间。 禁忌：生殖道裂伤或胎盘残留。 产妇取膀胱截石位，留置导尿。 轻度麻醉或镇痛下检查有无产道裂伤及胎盘残留，清理宫腔血块，按摩子宫促其收缩，然后行宫腔填塞。 备足血液和凝血因子 建立良好静脉通路，监测产妇生命体征及尿量，精确估计出血量 超声检查宫腔内情况及时发现的隐匿性出血。 宫缩剂和止血药应同时作为辅助治疗。,宫腔填塞后整个宫腔被充分扩张充满，使宫腔内压力高于动脉压。在没有裂伤的情况下，由于
9、宫腔内填塞压力大于动脉压而使动脉出血停止或减少。 填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。 胎盘剥离后，大量的动静脉开放，胎盘剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。 通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用,填纱布条,一手在腹部固定宫底，用另一手持卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，警惕内松外紧，宫腔内出血而无阴道流血的假象，严密观察生命体征。 需要注意 纱布填塞必须将宫腔填紧，速度要快； 纱布吸血，当我们意识到继续出血时为时已晚； 不易立即判断
10、治疗是否有效； 难以判断宫腔是否填紧，尤其是纱布吸血后影响填塞效果； 有裂伤和感染的危险；纱布取出时较困难 因此此方法不是理想的选择,宫腔填塞水囊压迫,采用乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导尿管1条，丝线结扎手套口，另取一缝制好无菌纱垫(厚4层，大小为18cm18cm) ，将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱垫包裹手套外部，不影响手套膨胀为准。将制备水囊送入宫腔底部，视宫腔大小注入无菌生理盐水150300l，尿管尾端结扎。,避孕套导管,这种方法来源于孟加拉国，是用无菌橡胶导管插入避孕套做成球囊装置来填塞宫腔。 将无菌导管插入避孕套内，避孕套口处用线扎紧。将避孕套置入
11、宫腔，根据需要经导管向套内注生理盐水250500ml，当出血停止时，将导管末端折起并扎紧。 阴道内填塞纱布卷，根据阴道出血量判断是否有效，有报道称用此方法治疗产后出血23例均取得成功。,Figure 1. Inflated condom in a kidney tray,Figure 2. Tying the condom to the catheter.,Figure 3. Introducing the catheter in the uterus,Figure 4. After introduction of the catheter, a tight vaginal pack is a
12、pplied and then saline is administered into the catheter.,Bakri 紧急填塞球囊导管 (SOS Bakri Tamponade Balloon Catheter),宫腔填塞有时宫腔积血不能及时发现，在取出填塞物时有可能需要外科处理。Cook公司设计了一种能够保守性治疗产后出血的装置，硅胶球囊可用于压迫宫壁止血，导管前端有开口可监测宫腔内出血。也很容易取放。,应用指征：当有保守治疗产后出血的指征时，Bakri 紧急填塞球囊导管可以临时控制或减少出血，但应同时监测动脉出血、子宫乏力性出血和DIC的征象。 禁忌症：需要外科探查或血管栓塞治疗
13、的动脉出血；应该子宫切除的病例；阴道、宫颈、子宫的化脓性感染；未经治疗的子宫畸形。,经阴放置,经阴放置时，大致估计宫腔容量 宫内无胎盘胎膜残留、动脉出血或裂伤 在未放置前插尿管以搜集和检测尿量。 超声引导下，将导管的球囊部分插入子宫，确保整个球囊通过了宫颈内口， 注入无菌生理盐水250-300ml，不能用空气或二氧化碳 适当牵拉球囊以保证与组织的接触，球囊的末端固定 在阴道内填塞含碘或抗生素的纱布卷,剖宫产时，确定宫腔内无胎盘残留、动脉出血或裂伤 从剖宫产切口将填塞球囊放入宫腔，末端放入宫颈，通过阴道牵拉末端使球囊底部压迫于宫颈内口，常规关闭子宫切口，注意不要刺破球囊。末端固定，阴道内填塞纱布
14、卷。,剖宫产放置,监护：末端引流口接引流袋以监测宫腔内出血，冲洗引流管内的凝血块以保持通畅，持续监护病人的生命体征及尿量。 取出：最长的放置时间是24小时，取出阴道内的填塞物，放出球囊内的液体，轻轻将球囊取出，持续监护病人的子宫出血。,填塞后管理,填塞后管理,所有病人要严密观察生命体征和液体出入量，观测宫底高度和阴道出血情况，必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。 持续应用缩宫素12-24小时，促进子宫收缩； 预防性应用广谱抗生素。 8-48小时取出宫腔填塞物，抽出前做好输血准备，应用宫缩剂。 慢慢放出球囊内液体后再取出球囊，纱布条也应慢慢取出，以减少再次出血的危险。,胎盘因素的处理,胎
15、盘残留 清宫。 胎盘剥离不全、粘连或嵌顿 手取胎盘 停止子宫按摩 确定分离面 手掌分离胎盘小叶 检查宫腔 给予催产素 胎盘植入 保守治疗或子宫切除。,软产道裂伤,病人的适当体位、良好的照明、适当的器械、恰当的麻醉是辨认和修复裂伤所必需的。应在条件较好的手术室中。 手术助产应常规用卵圆钳检查宫颈，宫颈裂伤1cm常无出血。上缝0.5cm以缝合退缩血管，下缝0.5cm以防止宫颈狭窄。达下段者应剖腹探查。 阴道会阴裂伤应注意缝合血管。,生殖道血肿可能导致明显的出血。当血肿切开后通常不能确定单一的出血点。引流、缝合切口、填塞阴道和介入性治疗 血肿的症状是盆腔或直肠的压迫感和疼痛。,凝血功能异常,排除宫缩
16、乏力、胎盘因素和产道裂伤引起的出血 尽快成分输血 重视继发性凝血障碍,2019/10/18,大量输血方案(Massive Transfusion Protocol，MTP),MTP不同于大量输血（Massive Transfusion，MT） MTP是一个有预见性的方案，是应对创伤、产科等病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入 DIC 的恶性循环。 MTP是为了维持最基本携氧和凝血,大量输血方案,MTP包括早期使用血液制品和限制晶体液输注 越来越多地用于产科大量产后出血的血容量减少 MTP允许医疗团队的所有成员迅速启动标准,以证据为基础的一系列干预措施,减少需要经过长时间的沟通,减少潜在的错误和遗漏。 MTP启动后，因为出血停止或已控制，可能不需要接受进一步的替代治疗,启动MTP时机,急性失血3000ml(足月孕妇全身血容量100ml/kg)，致命性的出血没有得到控制； 输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和
