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1、晚期癌症病人的 姑息支持治疗,公安县中医医院 张在翔,20世纪80年代WHO建立以”提高癌症患者生活质量“为宗旨的项目课题组，并引入了生活质量（quality of lift，QOL）的概念。肿瘤治疗效果的评价由原来只顾及瘤体大小变化和转移情况转变为肿瘤局部结合身体功能、心理功能、社会功能等综合评价。,抗肿瘤治疗 姑息、支持治疗,抗肿瘤治疗 姑息、支持治疗,抗肿瘤治疗 姑息、支持治疗,晚期肿瘤病人的治疗，医生要花60%的精力搞姑息、支持治疗，40%的精力搞化疗。,癌性贫血的治疗,NCI (Hb g/dl),分级,贫血的定义,0（正常） 1（轻度） 2（中度） 3（重度） 4（危及生命）,nor
2、mal* 10.0 - 11.9 8.0 - 9.9 6.5 - 7.9 6.5, 11 9.5 - 10.9 8.0 - 9.4 6.5 - 7.9 6.5,* 14-18 （男）12-16（女）,WHO(Hb g/dl),Hb = hemoglobin WHO, World Health Organization; NCI, National Cancer Institute;,Groopman JE, Itri LM. J Natl Cancer Inst. 1999;91:1616-1634.,贫血对癌症病人的不良影响,降低癌症病人生活质量 降低抗癌治疗效果 降低癌症病人生存率,贫血影
3、响癌症病人的脏器功能,中枢神经系统 降低认知功能 情绪低落 心血管系统 心动过速 虚弱 与心肺有关的系统 劳力性呼吸困难 呼吸困难 心脏代偿不全,皮肤 血液灌注减少 苍白 冷 肾功能 肾灌注下降 液体潴留 生殖功能 月经紊乱 性欲减退 阳痿 免疫系统 免疫缺乏,Ludwig 28 (Suppl 8): 714,贫血,认知功能减退,情绪低落,乏力,性功能障碍,注意力下降,活动能力减退,1.Ludwig et al. Semin Oncol 2001; 28 (Suppl 8): 714. 3.Curt et al. Oncologist 2000; 5: 353360. 2.Portenoy e
4、t al. Oncologist 1999; 4: 110. 4.Stone et al. Ann Oncol 2000; 11: 561567.,贫血降低生活质量,眩晕,预后差,贫血,选择压力 凋亡潜力下降,化疗- 和 放疗-治疗抵抗,基因 不稳定,基因 异源性,肿瘤乏氧,加速肿瘤进展 增加远距离转移,Hckel Semin Oncol 2001; 28 (Suppl 8): 3641.,癌性贫血影响预后,小 结,贫血在癌症患者中很普遍，但认识不够，而且治疗不够 癌症本身及癌症治疗均可导致贫血 贫血与癌症患者的生存下降有关 贫血降低癌症治疗疗效和患者的生活质量 治疗贫血可减少输血率，提高生活
5、质量，提高生存率,癌性贫血的治疗选择,输血（红细胞） 应用重组人红细胞生成素（rhuEPO） 补充铁和/或维生素,优势 - 用于急救和症状严重贫血 问题 - 维持时间短,Hb值波动 - 血源短缺，供需矛盾 - 免疫抑制 - 输血反应 - 输血感染,输 血,1. Brittenham et al. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2001: 42232 2. Goodnough. Curr Opin Hematol 2001; 8: 40510,EPO 治疗,优势 - 治疗轻度中度贫血1,2 - 治疗符合正常生理4 - 持续平稳地提高Hb值3 -
6、 通过维持较高的Hb目标值改善生活质量 - 良好的耐受性4 - 较输血更方便 - 促进红细胞生成 不足 - 只有大约2/3的病人有效4 - 说明书用药剂量升Hb慢，约4周,1. Ludwig et al. Hematol J 2002; 3: 12130 3. Ludwig et al. N Engl J Med 1990; 322: 16939 2. Rizzo et al. J Clin Oncol 2002; 20: 4083107 4. Semin Oncol Vol 25(suppl 7):2, 1998,EPO 治疗癌性贫血的作用机制,加速骨髓红系造血的恢复 补充内源性EPO绝对或
7、相对不足,肿瘤病人贫血的治疗,标准治疗： 10000IU/次/QOD 皮下注射 连续 4-8周 40000IU/次/周 皮下注射 连续 4-8周 EPO治疗贫血的新进展：值得进一步研究 大剂量用法 补充铁剂 EPO预防贫血的研究,骨转移癌疼痛的治疗,恶性肿瘤骨转移,恶性肿瘤骨转移是临床常见的表现 多发性骨髓瘤 75-95% 乳腺癌 70% 前列腺癌 70% 甲状腺癌 60% 膀胱癌 40% 肺癌 30%-40%,骨转移类型,溶骨性：破骨细胞的骨吸收，表现为溶骨性病变，除原发的MM外，多为实体瘤的腺癌转移 成骨性：破骨细胞通过破坏骨表面准备位点为成骨细胞提供构建肿瘤的基础,成骨性骨转移也存在骨吸
8、收的增加 混合性,恶性肿瘤骨转移常见症状,剧烈骨痛 病理性骨折 活动严重受限 脊髓压迫 高钙血症,双膦酸盐的作用机理,抑制破骨细胞活性 破骨细胞吞噬双膦酸盐后引起细胞构架破坏,影响其功能及活动能力 诱导破骨细胞凋亡 抑制破骨细胞的成熟分化 抑制成骨细胞传递信号,活化破骨细胞 与骨基质特异性结合,阻止破骨细胞与骨质接触,结 论,双膦酸盐类可有效缓解骨转移癌疼痛，其止痛的疗效在治疗后的第12周明显 不同双膦酸盐之间的止痛作用无明显差异 双膦酸盐类对乳腺癌、MM 等以溶骨性破坏为主的肿瘤止痛作用良好 双膦酸盐类对成骨性破坏为主的前列腺癌骨转移疼痛有一定疗效，但无统计学意义,晚期癌症的镇痛治疗,疼痛是
9、癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，常比癌症引起死亡更令人恐惧。癌症疼痛发生率比较高，WHO统计，在癌症确诊时和癌症中期，30%-45%的患者有中度到重度疼痛，晚期癌症患者70%有疼痛，直到临终前。,癌症疼痛问题的严重性引起了世界卫生组织（WHO）的重视，将疼痛控制列为WHO癌症防治综合规划的四个重点之一，组织有关学科国际知名专家制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，,经过多年来在一些发达国家进行临床观察，效果十分满意，在此基础上，WHO提出了“到2000年让癌症患者不痛”的奋斗目标，但至今仍未能普及到使癌症患者全部受益。因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是基本人权
10、”，所以正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。,疼痛的定义：国际疼痛研究协会（IASP）的疼痛定义为：“一种不愉快的感觉或情绪体验，和急性或潜在的组织损伤。”疼痛是主观的。,癌症疼痛的评估： 在评估癌症病人的疼痛时，首先应相信病人的主诉，正确评估疼痛程度，有助于合理选用止痛药物。目前国际上常用的疼痛分级方法有二种，其中数字分级法应用最广。,1、主诉分级法（VRS法）： 0级：无痛。 级（轻度疼痛）：虽有痛感但能忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。 级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有
11、植物神经紊乱表现或被动体位。,2、评估疼痛程度的分级法,数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,无痛 最剧烈疼痛,0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛,3、目测模拟法（VAS划线法） 划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能瓜自己疼痛程度之处划一交叉线。,WHO三阶梯止痛疗法： WHO提出癌症疼痛的药物治疗必须遵循5个基本原则： 1、按阶梯给药： 第一阶梯：轻度疼痛患者应选用非甾体类抗炎药，如阿斯匹林、扑热息痛、布洛芬、芬必得、消炎痛，其中以消炎
12、痛为代表，辅助药物。,第二阶梯：中度疼痛患者在应用非甾体类抗炎药物后，疼痛往往不缓解，此时应当使用弱阿片类药物，如可待因、强痛定、曲马多， 其中以强痛定为代表， 辅助药物。,第三阶梯：重度疼痛患者在应用第二阶梯镇痛药物后，疼痛仍无法缓解，则需要使用强阿片类药物， 以吗啡为代表， +第一阶梯或第二阶梯药物， 辅助药物。,2、非创伤给药： 以口服为主，其他方法有透皮贴剂、纳肛。目的使病人达到最大舒适度。 3、按时给药： 按药物有效时间间隔给药，如每4小时给吗啡一次，而不是按需给药（出现疼痛时给药），使得药物始终能复盖疼痛，不引起疼痛峰值。,4、用药个体化： 阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应根据
13、病人情况进行调节，初次给药时需剂量滴定，而无标准剂量，理论上讲，能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适剂量，一个人用10mg吗啡就能止痛，而另一个人要用30mg吗啡才能止痛，因为疼痛完全是病人的主诉。,癌痛治疗常用的镇痛药物 一、非甾体类抗炎药物： 作用机制：抑制环氧化酶，从而使炎性的前列腺素分泌减少，对外周的疼痛不敏感，疼痛阈值下降。,天花板效应（封顶效应）：非甾体类抗炎药所产生的止痛、消炎、解热作用，用到一定剂量时，再增加剂量不增加疗效，而只增加毒副反应。 具有天花板效应的药物还有安定。 不具有天花板效应的药物有巴比妥类、吗啡类药物。,二、弱阿片类药物： 在应用强阿片类药物之前，对许
14、多中度疼痛病人可选用弱阿片类药物。它的作用机制与阿片受体的结合不饱和，因此具有一定良好的止痛作用，但同时强阿片类药物所带来的讨厌的副作用却很少。其代表药物有可待因、强痛定、曲马多。使用弱阿片类药物时必须注意，如镇痛效果不佳，不能无限增加剂量，加大剂量后与受体结合不饱和，不能全部占据，达不到最佳止痛效果，反而毒副反应大大增加，因此必须牢记：“低剂量开始，缓慢增加”，必要时合用辅助药物。,三、强阿片类药物： 作用机制：高选择性阿片受体激动剂。 阿片的药理作用是通过与大脑内的阿片受体结合后引起细胞内一系列变化而产生药理作用的，阿片受体是一种蛋白质，分为四种：受体，受体，受体，受体。,癌痛处理中的问题
15、与思考 据国际麻管局2000年资料，我国1273.64百万人口占参与统计的92个国家总人数的26.07%，而吗啡消耗量仅占总消耗量的0.8%，人均用量0.13mg，占总统计人数18%。发达国家却消耗掉全球吗啡消耗量的95%，人均用量为22.28 mg。,耐药性 使用吗啡类药物对肿瘤的疼痛治疗不存在增加用药量产生耐药性的问题 当一合适的剂量被确定，病人可在一较长时间段内不需更改用量，但部分病人仍需不断调整剂量，研究表明此类病人往往为病情进展，而不是产生耐受性。,身体依赖性 身体依赖性表现为一生理状态的改变，既使用吗啡类药物的病人停药后出现的一系列戒断症状。 身体依赖性很容易通过减少吗啡用量来控制
16、。 身体依赖性不能和成瘾混为一谈，这也是临床医生使用吗啡的一个障碍。,成瘾 成瘾既心理依赖性，其特征为持继的渴求使用吗啡类药物，这种渴求行为导致药物滥用。 对于成瘾的过度担心，是医务人员有效使用强阿片类药物的主要障碍。同时也是病人及病人家属对吗啡恐惧的一个主要原因。 在晚期癌症病人中不存在成瘾的问题。,WHO已经不再使用“成瘾性”这一术语 WHO对“药物依赖性”定义的核心概念是病人具有以下6种现象中的3种以上者，才可诊断为药物依赖性： 1.对某种药物的强烈愿望或难以抑制的精神需求。 2.难以抑制对该类药物的使用行为。,3.当终止使用或减量使用该药时，病人会出现典型的停药综合症。 4.出现耐药性表现。 5.病人
