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1、神经系统疾病患儿的护理,协和医院夏淑平,第一节 化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，由多种化脓性细菌引起。,病因,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎球菌 其他化脓性细菌：革兰阴性细菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌,发病机制,细菌经呼吸道入侵或邻近组织感染扩散、或直接侵入 主要病变为软脑膜、蛛网膜和表层脑组织的化脓性炎症病变 脑室管膜炎、硬膜下积液积脓、脑积水、脑性低钠血症 脑膜脑炎、颅神经受累,临床表现,呼吸道或消化道前驱症状 高热、头痛、肌肉关节痛、精神萎靡（小婴儿易激惹、不安、双目凝视） 神经系统表现脑膜刺激征（颈强直克
2、氏征布氏征） 颅内压增高（脑疝） 意识障碍和惊厥 颅神经受损,临床表现,新生儿表现（类败血症表现）：体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥、颅内压增高征及脑膜刺激征不典型 并发症： 硬膜下积液 脑积水 脑室管膜炎 脑性低钠血症,脑脊液检查,压力增高 外观浑浊呈脓性 白细胞1000（000，000）L，中性粒细胞为主 蛋白增高、糖和氯化物降低,治疗,病原治疗：用药原则-早期、足量、选用易于透过血脑屏障的抗生素 对症和支持治疗： 维持水电解质平衡 控制高热、及时处理惊厥和感染性休克 降低颅内压 并发症的处理,护理,高热的护理 保持病室环境舒适、通风良好 绝对卧床休息 Q4小时测量体温、监测体温
3、化 体温38.5以上给予物理降温或药物降温，减少大脑耗氧 加强皮肤和口腔护理；注意营养和水分补充 遵医嘱使用抗生素抗感染治疗,护理,病情观察及处理 （一）颅内压增高的护理 绝对卧床休息，卧位时上半身抬高2030利于脑脊液回流 避免引起颅内压突然增高的因素：剧烈咳嗽、用力大便、屏气、突然搬动头部、烦躁 观察患儿意识、瞳孔、呼吸、面色、血压、心率情况 颅内压增高的表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、前囟彭隆、意识障碍,护理,脑疝的观察：血压增高伴缓脉、意识障碍程度加深、瞳孔大小不等对光反射改变、呼吸改变 遵医嘱快速静脉滴注甘露醇降低颅内压 保持呼吸道通畅，给氧，维持呼吸功能，出现呼吸衰竭时行人工呼吸机辅助
4、呼吸 观察循环情况，记录24小时出入水量,护理,（二）惊厥的护理 保持病室内安静，避免声光刺激 卧位时头偏向一侧利于分泌物流出，保持呼吸道通畅，给氧 观察记录抽搐的类型、持续时间、意识、瞳孔、呼吸、面色 避免受伤：发生惊厥时臼齿间放置舌垫或压舌板防止舌咬伤；使用床栏杆防止坠床；专人守护；避免强力牵拉按压四肢防止骨折；床栏杆四周放置软枕防损伤 遵医嘱使用镇静剂控制惊厥，预防惊厥性脑损伤,护理,（三）昏迷的护理 观察患儿生命体征、意识及瞳孔变化 保持呼吸道通畅，平卧时头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，观察呼吸情况，必要时给氧 加强眼耳口鼻的护理，眼不能闭合者用生理盐水蘸湿的纱布覆盖防角膜损伤 加强
5、皮肤管理，每12小时翻身一次，及时清理大小便，长期卧床患儿预防压疮 注意营养和水分的补充，昏迷时间久者鼻饲或静脉补充营养和水分,护理,用药的护理 了解抗生素的作用和副作用 注意药物的配伍禁忌 静脉输液速度不可过快以免加重脑水肿 使用甘露醇的注意事项,护理,饮食护理 给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食 少量多餐、避免一次进食过饱 不能经口进食者给予鼻饲饮食 补充水分，维持水电解质平衡（呕吐频繁）,健康教育,疾病预防知识的宣传 给予安慰和支持，减轻家长的焦虑，鼓励其增强战胜疾病的信心，积极配合治疗护理工作 恢复期和后遗症期指导功能锻炼,第二节 病毒性脑膜炎、脑炎,病毒性脑膜炎、脑炎（vir
6、al meningitis, encephalitis）是由各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。,病因,病毒性脑膜炎：肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒） 虫媒病毒 腮腺炎病毒 病毒性脑炎： 肠道病毒 虫媒病毒 常见传染病病毒 单纯疱疹病毒,发病机制,病毒自呼吸道、胃肠道、经昆虫叮咬淋巴系统繁殖入血感染各脏器再次入血 神经系统受累： 病毒直接破坏神经组织 神经组织对病毒抗原的“过敏性反应”,临床表现,病毒性脑膜炎 前驱症状：发热、恶心、呕吐、皮疹 （年长儿）头痛，眼球后痛，颈、背、下肢痛，畏光及感觉过敏 （婴儿）不安、易激惹 可有颈强直 意识正常，惊厥少见 无局限性神经系统体征,临床表现,病毒性
7、脑炎 开始较轻，随后迅速进展陷入昏迷 高热、频繁惊厥发作，异常动作或幻觉（可有短暂清醒期） （多数）先一般急性全身感染表现（发热、头痛、轻度鼻咽炎、腹痛、恶心、呕吐），尖声哭叫精神萎靡、反应迟钝、惊厥发作、颈强直、木僵状态及异常动作,临床表现,病毒性脑炎 局限性神经系统体征： 类似急性横贯性脊髓炎 多发神经根炎 急性小儿偏瘫 急性小脑共济失调 全部表现起病3天至1周内出现，持续1周至数月,脑脊液检查,压力增高 外观清亮 白细胞01000，000（正常或轻度增高），初中性粒细胞为主，后淋巴细胞为主 蛋白质正常或轻度增高 葡萄糖及氯化物含量正常 疱疹病毒脑炎可有红细胞,治疗,一般治疗：降温，水电解
8、质和营养供给，重症加强监护 控制惊厥发作：处理颅内压增高，维持呼吸、循环功能 药物治疗：抗生素，抗病毒药物（阿昔洛韦），地塞米松，干扰素 康复治疗,护理,维持正常体温 观察体温变化 体温38.5以上给予物理或药物降温 加强皮肤和口腔护理 注意营养和水分的补充 病室温湿度适宜,护理,患儿的管理 保持病室安静，避免一切刺激源 呼吸道管理：卧位时头偏向一侧利于分泌物流出；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物防止痰堵呼吸道；给氧；必要时气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸 脑疝的护理：卧位时上半身抬高2030利于头部静脉回流；避免突然移动患儿头部或躯体；出现脑疝积极配合医生抢救,护理,患儿管理 预防护理并
9、发症：每2小时翻身一次、扣背预防坠积性肺炎；使用气圈、气垫、翻身预防压疮形成 纠正患儿的错误概念和定向力错误，与患儿讨论幻觉的内容并给予针对性的处理 瘫痪肢体置于功能位，病情稳定后给予主动和被动功能锻炼，注意循序渐进预防损伤,护理,患儿管理 注意营养和水分的补充，不能经口进食患儿及早给予鼻饲或静脉营养 惊厥患儿同惊厥护理 遵医嘱给予镇静、脱水、营养脑细胞、抗病毒、激素、促进苏醒的药物 协助生活护理,健康教育,介绍疾病相关知识，减轻焦虑，鼓励增强战胜疾病的信心 指导患儿家长参与患儿的看护，介绍护理相关知识和技巧 恢复期指导智力训练和瘫痪肢体的功能锻炼 继发性癫痫患儿指导长期正规服用抗癫痫药物 定
10、期随访,第三节 癫痫,癫痫（epilespy）是一种慢性的、反复出现的发作性疾病，是多种原因引起的脑功能障碍的表现。 癫痫发作（seizure）是大脑灰质神经元反复异常的阵发性超同步化放电引起的各种临床症状，常表现为发作性的意识障碍、抽搐、精神行为异常等。 癫痫综合征（epilespy syndrome）是以一组症状和体征经常集合在一起表现为特点的癫痫。,病因,特发性癫痫（与遗传性癫痫易感性有关） 症状性癫痫（癫痫作为疾病的症状） 隐原性癫痫（疑为症状性）,临床表现,部分性发作（限局性发作） 发作开始呈部分性，意识可正常，也可泛化为全身性发作 全身性发作 发作开始即两侧大脑半球神经元同时放电，
11、意识丧失,临床表现,部分性发作 简单部分性发作：小儿时期以部分运动性发作为多见，表现为限局性某部躯体的抽动，多无意识障碍，抽动后可发生一过性瘫痪（24小时内）（例杰克逊发作） 复杂部分性发作：发作时有意识障碍（例颞叶癫痫） 部分性发作泛化成全身发作,临床表现,全身性发作 强直-阵挛发作（大发作） 最常见的小儿癫痫 突然意识丧失、跌倒、尖叫 全身肌肉强直性收缩（轻度角弓反张状） 屏气发绀（舌咬伤、尿失禁） （随后）节律性肢体阵挛抽动、口吐白沫 数分钟后逐渐缓解入睡 醒后一般状况良好,临床表现,全身性发作 失神发作 突然停止正在进行的活动 意识丧失、凝视 持续数秒至数十秒（一般不超半分钟） 意识恢
12、复、继续原来的活动，对发作无记忆 少数伴轻度肌张力低下或自动症 随年龄增长可伴大发作癫痫,临床表现,全身性发作 婴儿痉挛症 多38个月起病 多为继发性（症状性癫痫） 特异的连续几次至几十次头与躯干前屈，呈点头状 少数表现为身体后仰，双臂前举，呈多次拥抱状；发作时可有尖叫或微笑 智力发育明显迟滞，疗效预后不佳,临床表现,癫痫持续状态（status epilepticus） 癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，发作间期意识不恢复者。,临床表现,高热惊厥 指的是伴有发热的惊厥发作，除外中枢神经系统感染和有无热惊厥史。多在6个月到3岁起病，约13有高热惊厥家族史，6.6%有癫痫家族史
13、；惊厥发生在发热后12小时内；多表现为全身强直阵挛或阵挛发作；一次热程仅有一次发作； 13会复发；惊厥时间超过20分钟，24小时内惊厥复发或部分性发作者称复杂性热性惊厥；2.4%转为癫痫，危险因素有：小于6个月或大于6岁起病者，有癫痫家族史者，精神运动异常者，复杂性热性惊厥者，发作时有神经系统异常者，热退后1周后有癫痫样脑电图异常者,实验室检查,脑电图 尽量避免使用镇静药（原已服用的抗痫药物不需停用） 应包括睡眠及清醒记录（睡眠剥脱） 记录EEG时间不少于20分钟 诊断不明的做24小时长程EEG或录像监测 谨慎诊断，勿仅依据一次EEG而排除癫痫 影像学检查：MRI、CT、PET,治疗,癫痫治疗
14、目的 完全控制发作，消除病因，减少脑损伤，维持精神神经功能的正常，尽量保证患儿的正常生活、学习和精神愉快，使患儿在身体、心理和社会适应方面都达到良好状态。,治疗,（一）病因治疗：症状性癫痫 （二）抗癫痫药物治疗 一旦诊断确立，尽早开始治疗 严格按照发作类型选药 单药治疗为主，避免多种药物合用 了解药物的代谢特点、剂量范围及毒副作用，注意个体差异 药物从小剂量（1223量）开始，逐渐增加至稳定血药浓度后再判断疗效 坚持服药至末次发作后24年，避免自行减量、加量、突然停药诱发癫痫发作甚至持续状态 注意药物的毒性作用,治疗,（三）合理安排 （四）心理治疗：又名心理调适或精神疗法，即通过引导、劝慰、精
15、神干预和行为修饰，使癫痫患儿恢复对环境的正常适应性，从而起到治疗的目的的一种方法。常用的有行为疗法、生物反馈法、催眠疗法和认知疗法。,治疗,癫痫持续状态的治疗 病因治疗 保持呼吸道通畅 止惊：劳拉西泮首选，或氯硝西泮，次选地西泮 发作停止后立即开始长期抗癫痫药物治疗,预后,病因：特发性或由遗传决定的预后好；症状性癫痫的预后取决于原发病，消除病因则预后良好 发作类型：典型失神发作和单纯强直阵挛发作预后较好；单一类型发作比多种类型发作预后好 发作的严重程度和持续时间：反复癫痫持续状态预后差，是癫痫发作致死或致残的主要原因之一 起病年龄：新生儿期起病的12预后差；婴儿期起病的预后较差 开始治疗的早晚
16、：频繁发作病程越长越难控制 脑电图：经治疗EEG好转的预后较好，背景波异常的预后差,护理,发作时的护理 了解患儿癫痫的类型、发作的性质、频率、持续的时间 注意安全了解患儿发作有无前驱症状，出现前驱症状时立即让患儿平卧 松解衣领裤带保持呼吸道通畅 置牙垫或压舌板于臼齿之间防止舌咬伤 拦起床拦移开可导致受伤的物品 保护抽动的肢体，防止骨折或脱臼 抽搐的患儿专人守护，意识恢复后也应加强防护,护理,发作时的护理 维持气道通畅发作时（尤其大发作）应平卧，头偏向一侧 松解衣领扣 有舌后坠时用舌钳将舌拉出 及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管切开 遵医嘱给予有效的抗癫痫药物迅速控制抽搐发作，并给予脱水剂减轻脑水肿,护理,发作时的护
