见习课件-分娩并发症

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1、分娩期并发症,温州市人民医院,产后出血,孕产妇死亡率是反映一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志 它要破坏三个家庭 目前的孕产妇死亡估计每年529000例，全球孕产妇死亡率即为400个/10万活产分娩，也就是说平均每天每小时每分钟有一位孕产妇死亡。 产后出血是最常见的原因。 在全世界占孕产妇死亡的1/4。 在全球存在普遍存在的问题不医疗技术,而是医疗策略和组织。 在我国为孕产妇死亡的首位原因。,目的要求,1、掌握产后出血的定义及主要病因。 2、熟悉各类产后出血的临床表现及诊断、处理及抢救措施。 3、了解产后出血的预防。,产后出血(postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24

2、小时内失血量超过 500ml.剖宫产时超过1000ml。 为分娩期严重并发症. 居我国产妇死亡原因首位. 发病率占分娩总数的23. 因估计失血量偏少实际发病率更高. 产后出血的发生有不可预见性,任何分娩过程都难以避免,孕妇可以在短短两个不时就失去生命.,病 因 1.子宫收缩乏力 2.软产道裂伤 3.胎盘因素 4.凝血功能障碍,1子宫收缩乏力(uterine atony) 是产后出血最常见的原因. 全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等. 产科因素：急产、产程延长或滞产、试产失败，产科并发症：子痫前期，前置胎盘，胎盘早剥，膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等。 子宫因素：1.过度膨

3、胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等。2.子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后 3.子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等。 药物：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。,完全前置胎盘,引自：www.chambon.ac-versailles.fr,胎盘早剥,显性出血,引自：www.chambon.ac-versailles.fr,多胎妊娠,引自： www.childrenscentralcal.org/content.asp?id=10.,子宫畸形,子宫肌瘤,引自：www.lifespan.org/./10/000073.html,2.胎盘因素 胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手

4、术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈. 胎盘嵌顿. 胎盘剥离不全 胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入（ placenta increta）: 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连; 穿入子宫壁肌层为胎盘植入. 胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史。 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。,A 胎盘粘连 B 胎盘植入 不完全型 C 胎盘植入 完全型,3、软产道裂伤 宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等。 剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低。 子宫破裂：前次子宫手术史。 子宫内翻：

5、多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当。,4.凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症,因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 . 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症,可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血.,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克，严重贫血，是产后出血的主要临床表现。 1.阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应 考虑软产道裂伤；伴阴道疼痛而阴道流血 不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道 血肿. 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红， 应考虑胎盘因素.,胎盘娩出后阴

6、道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留. 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显. 剖宫产时主要表现为胎儿、胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处持续出血。 2. 低血压症状 患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。,诊断,诊断关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。 突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。,1. 测量失血量 称重法：失血量（ml）胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g/1.05（血液比重g/ml） 容积法：用

7、产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法：接血纱布单层（干）每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。 休克指数法：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,SI=0.5为正常，SI=1时为轻度休克；1.0-1.5时失血量约为全身血容量的20%-30%；1.5-2.0时约为30%-50%；若2.0以上约为50%以上，重度休克。 血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/l，失血400-500ml.但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标. 重症的情况包括：失血速度150ml/min,3h内出血量超过血容

8、量的50%；24h内出血量超过全身血容量。,容积法测量失血量,2.产后出血原因的诊断 子宫收缩乏力： 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多. 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止. 胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素. 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留.,I度 II度,III度 IV度, 软产道裂伤： 宫颈裂伤: 阴道、会阴裂伤分为4度,凝血功能障碍： 产妇持续阴道流血，血液不凝,止血困难， 全身多部位出血时: 根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、 凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,产后出血的处理流程,产后出血的处理可分为预警期、处理期和

9、危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，产后2h出血量400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通路、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理. 如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室（ICU）、血液科医师等协助抢救。在抢救产后出血时，团体协作十分重要。,处 理,处理原则： 针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克； 防止感染。,1.子宫收缩乏力 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法水囊填塞法 子宫压缩缝合术（B-Lynch

10、缝合法） 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,应用宫缩剂： 缩宫素(oxytocin) 麦角新碱:心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。 前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前醇， 欣母沛,宫腔纱布填塞,子宫动脉栓塞：经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,引自：,Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵,导管,子宫动脉,子宫动脉栓塞,要求做flash 明胶海绵颗粒不断的从导管进入子宫动脉，将子宫动脉分子堵塞，宫腔流血停止。,引自：,切除子宫,2胎盘因素 胎盘滞留时立即作阴道及宫

11、腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘. 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出. 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜. 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术.,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。 2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。 3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。 4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。 5.给予缩宫素20 units 图片引自：www.who.int/./Manual_removal_P77_P79.html,1,3,2,3.软产道损伤 应彻底止血， 按解剖层次逐层缝合裂伤。 软产道血肿应

12、切开血肿, 清除积血止血、缝合， 必要时可置橡皮引流。,会阴III度裂伤修补,凝血功能障碍的处理,一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子 （1）血小板：血小板低于（20-50）109/l或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。 （2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/kg. (3)冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/l不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为1-1.5U/10kg。 （4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/l，1次可输入纤维蛋

13、白原2-4g。,5出血性休克处理（出血量1500ml）： 观察生命体征，保暖 呼叫抢救小组，建立输液通道，输血 继续抗休克和病因治疗. 必要时使用升压药，肾上腺皮质激素 纠正酸中毒 DIC的治疗 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,预防,1.加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。 2.积极处理第三产程：询证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。,预防,积极处理第三产程包括3个主要的干预措施 （1）头位胎儿

14、前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10u肌肉注射或5u稀释后静脉滴注，也可10u加入500ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注 （2）胎儿娩出后（45-90s）及时钳夹并剪断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出 （3）胎盘娩出后按摩子宫，产后2h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。,存在的问题,1出血量估计不准 2子宫收缩药不能很好应用 3技术多样化,产科成功的金科玉律：永远要早一步,羊水栓塞,目的与要求,1、掌握羊水栓塞的定义及病理生理特征。 2、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断。

15、3、熟悉羊水栓塞各阶段的处理原则。 4、了解羊水栓塞的病因及预防。,概 述,羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起 急性肺栓塞、 过敏性休克、 弥散性血管内凝血（DIC）、 肾功衰竭或猝死 的严重分娩并发症。,发生率、死亡率,差异大 原因：主要根据临床 发生率1：8000-1：80000， 死亡率80%以上,羊水栓塞的发病率为46/10万. 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见. 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上.（资深者介入迟，实验室诊断滞后，诊断明确已届晚期） 近年文献识别不典型羊水栓塞是减少死亡的关键。,

16、羊水栓塞的病因,羊水中的有形成份直接形成栓子进入血循环 基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强），胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦,羊水栓塞的诱因,高龄初产妇、多产妇 自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。,羊水进入母体血循环途径,经宫颈内膜静脉 病理性开放的子宫血窦 蜕膜血管通道 羊膜腔穿刺 孕中期钳刮术 有作者提到：羊水栓堵塞病例子中60%有剖宫产史,病理生理,肺动脉高压 过敏性休克 DIC 急性肾衰,肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压。 羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管并刺激血小板和肺间质细胞 白三烯、PGF2、5-羟色胺 肺小血管痉挛； 羊水有形物质激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。 肺小血管阻塞反射性引起迷走神经