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1、我国基本医疗保险制度,人力资源社会保障部 汤晓莉 二O一二年五月二十四日 北京,内容提要,改革历程 主要政策及现状 问题及改革方向,2005年建立城市 医疗救助制度,职工基本医疗保险,一、改革历程,多 层 次 医 疗 保 障 体 系,职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助体系,补充,主体,托底,新医改方案出炉记,2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的” 2006年4月：马凯、高强给温总理联名写信 2006年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组 2006年10月23日：胡锦涛总
2、书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任,2008年2月29日：国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇报 2009年1月21日：温家宝总理主持召开国务院常务会议，原则通过新医改方案 2009年4月6日：新医改方案正式公布,1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划 1994年：正式成立起草领导小组 1995-2001年：两度上报草案 2003年：启动新一轮起草工作 2007年：国务院常务会原则通过草案 2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过 赞成票144票、反对票5票、弃权票9票,社会保险法出台记,早产论VS难产论
3、,博弈的结果：多处授权,二、主要政策及现状,（一）职工基本医疗保险,覆盖范围,城镇所有用人单位职工及退休人员 企业(国有、集体、外商投资、私营） 机关单位 事业单位 民办非企业单位 灵活就业人员、农民工 社会保险法规定 领取失业保险金人员 在华就业的外国人,用人单位和个人共同缴纳保费 个人:在职职工工资的2，退休人员不缴费 用人单位:在职职工工资总额的6左右 具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整 财政专项补助 帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题 五缓四减三补贴 缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工,资金筹集,统筹层次,除京、津、沪外
4、，原则上“亦市亦县” 逐步实现省级统筹,待遇支付,统筹基金 支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用 起付线：当地职工年平均工资的10%，实际为3%左右 封顶线：当地职工年平均工资的4倍左右 6倍左右 政策范围内住院医疗费用报销比例约75% 个人账户 支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用,（二）城镇居民基本医疗保险,覆盖范围,职工医保覆盖范围外的城镇人员 学生（包括大学生） 少年儿童 其他非从业城镇居民 自愿参加,筹资标准 区分成年人和未成年人 筹资方式 政府补助+个人缴费,资金筹集,待遇支付,不建个人账户 统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用 门诊统筹,（三
5、）新型农村合作医疗,覆盖范围,农村居民 多数以家庭为单位参加 自愿参加 一般以县（市）为单位进行统筹,以政府资助为主 2010年人均财政补助标准120元 2011年人均财政补助标准提高到200元 个人缴费为辅 2011年人均个人缴费20元 人均缴费54元,资金筹集,（四）城镇基本医疗保险现状,参保人数,统筹层次,省级统筹 京津沪和西藏 市级统筹 81%地区的职工医保 84%地区的居民医保,筹资水平,职工医保：定比筹资 缴费基数：24478元 费率：统账结合（单位缴费率7.16% + 个人缴费率2.21%） 单建统筹（3.96% 居民医保：定额筹资 区分成年人和未成年人 人均筹资164元,财政投
6、入,职工医保 专项补助：509亿元 居民医保 2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67% 2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，地方363亿元,待遇水平,受益范围 职工医保享受待遇人次9.4亿人次 享受居民医保待遇1.35亿人次 政策范围内住院费用支付比例 职工医保：75%09年72%（实际住院费用支付比例约67%） 居民医保：65%09年55%（二级以下医疗机构住院70%）,待遇水平（续）,统筹基金最高支付限额 职工医保：当地职工平均工资6倍以上 居民医保：当地居民可支配收入6倍以上 门诊大病 绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化
7、疗等门诊大病政策 门诊统筹 90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹,医疗保险服务,推行即时结算 230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数1.99亿 95%以上的统筹地区实现了直接结算 扩大定点范围 定点医疗机构9.2万家，其中：基层定点7.1万家，占77% 定点零售药店11.5万家 异地就医 27个省省内异地就医直接结算 25个省、市级经办机构探索跨省直接结算 启动医疗保险关系转移接续工作 办理跨统筹地区转续医保关系50万人次,医疗保险付费,开展多种方式付费试点 引导梯度就医,四、问题及改革思路,（ 一）形势和问题,宏观形势 没有最乱，只有更乱 没有最糟，只有更糟 没有最难，只有更难
8、医保理念：免费医疗？ 未富先老 三医制肘,37,北京市职工基本医疗保险报销情况,2019/10/18,38,居民医疗保险筹资和待遇水平,2019/10/18,北京医改情况汇报,39,2019/10/18,北京医改情况汇报,40,定点医疗机构1751家 定点零售药店97家,养老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件的流动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系的转移接续手续 跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照北京市基本医疗保险规定参加职工医保；无接收单位的具有本市户籍的灵活就业人员，可按照关于城镇居民老年人和灵活就业人员医疗保障有关办法的通知（京政办发【2008】56号）的规
9、定参加职工医保。其自原统筹地区转出后，3个月内在本市办理了基本医疗保险关系转移接续手续的视为连续缴费，不受等待期限制。,北京市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知 （京人社医发【2011】127号）,跨统筹地区到本市的流动就业并参加本市职工医保的人员，达到法定退休年龄时符合本市按月领取基本养老金条件，且在本市实际缴纳（或补缴）基本医疗保险费满10年以上，并参保累计缴费年限符合女满20年，男满25年的，可享受退休人员医保待遇 跨统筹地区到本市的流动就业人员，在办理医疗保险关系转移接续后，其在原就业（参保）地的城镇企业职工基本医疗保险的缴费年限，视同本市医保缴费年限,原行业养老保险统筹移交本市管
10、理的企业和中央在京及本市所属事业单位的外埠户籍职工，参加了本市基本医疗保险，达到退休年龄时，符合在本市按月领取基本养老金条件，或达到退休年龄时办理了退休手续并在本市按月领取退休费的，按照本通知第三条规定执行,（二）2012年及“十二五” 期间工作打算,提升全民医保质量,扩面 继续扩大覆盖面 4.75亿人 建立居民医保自动续保机制 提待 居民医保提高筹资标准 政府人均补助240元，个人（家庭）人均缴费60元 缩小居民医保和职工医保待遇差 政策范围支付比例70%，支付限额不低于6万元 探索建立重特大疾病保障机制 心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等等,管理体制 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制 按照管办分开原则，落实经办机构的法人自主权 鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险经办各类医疗保障管理服务 医保管理服务 推广一卡通，推进即时结算 统筹区域内和省内 跨省 90%以上的地市发放全国统一的社会保障卡，持卡人数达到8亿人 基本实现职工医保制度内跨区域转移接续,医疗保险管理 总量控制 积极推动建立谈判机制和购买服务的价格形成机制,多层次医疗保障 在提高基本医疗保障水平的基础上，利用基本医疗保障基金，为重特大疾病购买特殊疾病商业保险或建立补充大病保险,敬请批评指正！,
