第五章手的作业治疗

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1、作业治疗学,鲍 曼 陕西中医药大学康复治疗技术专业,卫生部“十二五”规划教材,第五章 手的作业治疗,第一节 概 述,手的作业治疗,2019/10/18,手解剖特点,关节 腕关节 腕掌（CP）关节 掌指（MP）关节 手的指间（IP）关节 近端指间（PIP）关节 远端指间（DIP）关节,手的作业治疗,2019/10/18,手解剖特点,掌弓 近端横弓 纵弓 远端横弓,手的作业治疗,2019/10/18,手解剖特点,拇指 拇指掌指关节-屈、伸、内收、外展及旋转运动 拇指指间关节-屈、伸活动 拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失,手的作业治疗,2019/10/18,手部神经,手前臂运动及感觉主要由尺神经、

2、桡神经和正中神经支配,手的作业治疗,2019/10/18,手部肌腱,屈指肌肌腱 伸指肌肌腱,手的作业治疗,2019/10/18,手的功能模式,力性抓握,精确抓握,对掌运动,手的作业治疗,2019/10/18,手部的12种基本功能形式,1、悬垂 2、托举 3、触摸 4、推压 5、击打 6、动态操作,7、球形掌握 8、球形指尖握 9、柱状抓握 10、勾拉 11、二指尖捏 12、多指尖捏 13、侧捏,手的作业治疗,2019/10/18,手的功能,2、托举,1、悬垂,手的作业治疗,2019/10/18,4、推压,3、触摸,手的功能,手的作业治疗,2019/10/18,手的功能,6、球形掌握,5、击打,

3、7、球形指尖握,手的作业治疗,2019/10/18,手的功能,8、动态操作,手的作业治疗,2019/10/18,手的功能,9、柱状抓握,手的作业治疗,2019/10/18,10、勾拉,手的功能,手的作业治疗,2019/10/18,11、二指尖捏,12、多指尖捏,手的功能,手的作业治疗,2019/10/18,13、侧捏,手的功能,手的作业治疗,2019/10/18,手部损伤原因,手部损伤包括皮肤、肌腱、韧带、神经、关节和骨骼等。 手外伤 疾病后手损伤 先天性发育不良,手的作业治疗,2019/10/18,损伤后功能障碍,尺神经损伤：“爪形手” 桡神经损伤：“垂腕” 正中神经损伤：“猿手” 中枢神经

4、损伤：共同运动模式 感觉功能功能障碍,手的作业治疗,2019/10/18,手部常见畸形的形成机理,20,手的作业治疗,2019/10/18,拇指的Z字畸形,类风湿可引起拇指Z字畸形 -腕掌屈曲内收（鱼际肌痉挛） -掌指关节过伸 -指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提高） 因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使关节置换术难以成功,手的作业治疗,2019/10/18,掌指关节的掌侧脱位,掌侧脱位的机理： 握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂指骨掌侧脱位手弓塌陷 临床处理：保护关节，关节置换,手的作业治疗,2019/10/18,掌指关节尺侧偏移,指背腱帽横行纤维断

5、裂后失去维持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重 桡侧副韧带断裂 近节指骨尺侧脱位 治疗关键：降低尺偏力-使用支具和健康教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指关节前后向轴的桡侧）,手的作业治疗,2019/10/18,天鹅颈畸形,表现：近端指间关节过伸 远端指间关节屈曲 机理： 手内肌纤维变性和挛缩、近端指间关节掌板病损近端指间关节过伸指伸肌腱两侧束向背侧呈弦状近端指间关节伸指力臂增大加重过伸指深屈肌被动张力增高远端指间关节屈曲 治疗：支具和外科矫形,手的作业治疗,2019/10/18,扣眼畸形,表现： -近端指间关节屈曲 远端指间关节过伸 机理： -因近端指间

6、关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两侧束滑向掌侧，使伸肌的力学机制发生改变，其作用变成屈曲近端指间关节 -远端指间关节因侧束的拉力而过伸 治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。 韧带损伤严重则无手术意义。,手的作业治疗,2019/10/18,手康复目标,提高运动功能； 预防和减轻水肿； 预防畸形； 预防肌肉误用、废用和过度使用； 帮助组织愈合； 减轻疼痛； 避免关节损害或损伤； 感觉重塑。,手的作业治疗,2019/10/18,治疗原则,修复重建。 主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。 补偿适应。 通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的

7、独立。,第二节 上肢功能评估,手的作业治疗,2019/10/18,功能评估 定量评估,手的作业治疗,2019/10/18,主观资料收集,1、症状和现病史： -疼痛？麻木？关节僵硬？ -部位？范围？程度？频率？昼夜变化？ -症状之间的相互关系 -减轻和加重的原因 -症状与运动的关系 -全身状况：消瘦、发烧、疲劳、焦虑、抑郁、压力？ -什么时候受伤、得病、手术？ -接受过什么治疗？,手的作业治疗,2019/10/18,2、过去史： -以前得过什么病？ -以前是否出现同样症状? -诱因是什么? -持续多久? -用药情况？类固醇、抗凝药等？ 3.职业和生活史： -是否需要重复性手部和腕部动作和承受较大

8、的压力？ -生活方式是否改变？ -有何爱好？,手的作业治疗,2019/10/18,4. 社会/家族史： -患者年龄、职业、家庭情况 -休闲活动 -经济情况、获得赔偿的可能性 -家族中是否有同样的问题？ -是否有遗传病？,手的作业治疗,2019/10/18,客观资料收集,观察： -肢体是否对称、缺如？ -是否肿胀、肌肉萎缩？ -是否畸形：垂腕、爪形手、天鹅颈畸形. ? -有无伤口、瘢痕？ -皮肤营养状况如何？ -姿势如何？,手的作业治疗,2019/10/18,临床检查触 诊,触诊部位： -腕、手，必要时：颈椎、胸椎、肩、肘等 触诊内容： -局部温度和湿度 -肌肉弹性、瘢痕的硬度 -是否有囊肿、结

9、节、条索状改变？ -骨、韧带、肌腱、腱鞘是否有压痛？,手的作业治疗,2019/10/18,神经触诊和叩诊部位,肩胛上神经-肩胛上缘的肩胛上凹处 臂丛-颈后三角胸锁乳突肌下三分之一处 肩胛背神经-肩胛内缘中部 正中神经-肘窝处二头肌腱内侧 腕部掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间 桡神经-桡神经沟处 前臂肱桡肌与桡侧腕屈肌之间和鼻烟窝处 尺神经肘关节内侧尺神经沟 腕节尺侧腕屈肌腱桡侧,手的作业治疗,2019/10/18,临床检查动 诊,检测关节主动和被动活动： 在活动中注意观察：运动的质量、活动度、活动过程疼痛的情况、活动过程和终末所遇到的抵抗 是否引起肌肉痉挛； 为了进一步确定引发症状的部位，可要求患者

10、： 1、在活动前检查者把患者的肢体摆放在可能引起症状的姿势上，让患者进行活动；重复多次的运动、两个动作联合起来：如桡腕关节屈伸的同时进行桡尺偏、维持在某个角度上、重复受伤时的动作。,36,手的作业治疗,2019/10/18,主动活动同时进行被动附属运动,前臂旋前旋后： -患者主动旋转前臂 -检查者在尺骨的远端施与后向/前向的力 -如果旋后活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示该关节有异常。 如：当患者主动旋后时，检查者在尺骨远端 施加后前向的力。,手的作业治疗,2019/10/18,腕关节： -患者主动屈伸腕关节 -检查者对腕骨施加侧向的力 -如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性 提示该关节有异常。

11、如：当患者主动伸腕时给予腕骨一个尺侧的力。 指间关节： -患者主动屈伸指间关节 -检查者对关节的末端施与侧向滑动的力 -如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性， 提示该关节有异常。,手的作业治疗,2019/10/18,触 诊,瘢痕、硬结和肌肉柔韧度 大小 硬度 柔韧度 触痛 部位 范围 程度 目测类比尺 （VAS）,手的作业治疗,2019/10/18,Watson试验： 方法： -被动尺偏和轻度伸腕 -从前向后滑动舟骨 同时桡偏和屈曲腕关节 阳性： -引起舟骨后向半脱位或疼痛 意义:舟骨不稳。,特殊检查,手的作业治疗,2019/10/18,腕中关节试验,方法：牵拉和屈曲腕关节时对舟骨施加前后向的力；

12、 阳性：引起疼痛； 意义：提示桡骨、舟骨、月骨和头状骨间不稳。,手的作业治疗,2019/10/18,指浅屈肌试验,方法： -检查者抓住患者的三个手指于伸直位 -患者屈曲余下手指的掌指和近端指间关节 意义：远端指间关节出现屈曲则提示指浅屈肌无力，手指无法屈曲则提示指深屈肌和指浅屈肌均无力。,42,手的作业治疗,2019/10/18,Finkelstein试验,方法： -屈肘时拇指屈曲于掌心位置、 -其余四指握住拇指 -伸肘并桡偏腕关节 阳性：引起腕部桡侧疼痛，疼痛可向前臂放射 提示：提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。,43,手的作业治疗,2019/10/18,Tinel征,方法： -由远到近沿神经走行敲

13、击 -直到出现神经支配区放射状针刺感 意义： -最远点为神经轴突生长区或神经受卡压处。,44,手的作业治疗,2019/10/18,Phalanx征,方法1：前臂旋前，双侧手背互相贴近，屈腕1min 反 Phalan征： -患者握拳伸腕 -检查者压住腕管1min引起正中神经支配区 阳性：引起正中神经支配区麻木疼痛、感觉异常 意义：提示腕管综合征。,手的作业治疗,2019/10/18,Allen试验,目的：检查手部的血液供应，桡A和尺A之间的吻合情况； 方法：患者用力握拳，检查者同时按压前臂远端尺、桡动脉，令病人伸直手指，此时手部苍白，患者感到手部发烫，放开尺动脉，重复上述试验，放开桡动脉。 阳性

14、：10s手掌颜色仍为苍白 为阳性 意义：提示该血管闭塞，手掌 侧支循环不良。,46,手的作业治疗,2019/10/18,定量评估,肌肉功能评估：肌肉体积、徒手肌力检查、 握力、捏力检查、肌肉长度。 关节活动度评估： 感觉功能评估： 手操作功能评估：,手的作业治疗,2019/10/18,肌肉体积检查,测量臂、前臂围，左右对照 利手比非利手粗 排水法测量手部体积,手的作业治疗,2019/10/18,肌力检查,徒手肌力检查应包括： -肘屈伸 -前臂旋前旋后 -腕屈伸、桡尺偏 -拇屈伸、内收外展、对掌 -手指屈伸、内收外展 -肩关节的肌肉应单个检查,手的作业治疗,2019/10/18,握 力,方法：

15、-肩关节自然位 -屈肘90 -腕关节背015 -手把使用第二档位 -测三次取均值 -进行左右对照,手的作业治疗,2019/10/18,捏 力,方法： -测三次取均值 -分别测对指、侧捏、三指捏的捏力 -进行左右对照,手的作业治疗,2019/10/18,肌肉长度,手内肌紧张度检查 -正常：掌指关节维持在伸位能同时屈曲指间关节 -异常：只有在屈曲掌指关节时才能屈指 手外肌紧张度检查： -如屈掌指关节时屈指活动度减少 即为伸肌紧张 -在伸掌指关节时伸指活动度减小 即为屈指肌紧张,手的作业治疗,2019/10/18,关节活动度测量,一般关节量角器测量 转矩角测量 外力-ROM曲线图,53,手的作业治疗

16、,2019/10/18,总主动活动度（TAM）,TAM：总主动活动度 -掌指、近远端指间关节主动屈曲之和减去其伸直受限的角度之和,手的作业治疗,2019/10/18,手总主动活动度 （TAM）,总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和 TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）,运动功能评估,手的作业治疗,2019/10/18,感觉检查,1、痛觉、触觉、温度觉、两点辨别觉、振动觉 2、触压觉检查：SW尼龙单丝法,手的作业治疗,2019/10/18,手操作功能评估,观察范围：使用电脑、工具、书写、扣纽扣、系鞋带等 ； 观察内容：在上述活动中的表现：力量性抓握：钩状抓握、圆柱状抓握、握拳、球状抓握、指腹捏、指尖捏、侧捏、三指捏；,手的作业治疗,2019/10/18,1、Jebson手功能测试：由七个分测验组成 写字、翻转卡片、捡起小物品放入容器内、模仿 进食、堆放棋子、 移动大而轻的物品、 移动大而重的物品。,手操作功能评估,手的作业治疗,201