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1、关节置换术术前评估,关节置换术 并存疾病的评价和分析,关节置换术并存疾病的评价和分析,关节置换的目标人群为中老年患者，常合 并有多种并存疾病 医师重点关注手术技巧和并发症，常常忽 视对并存疾病的重视 对术前并存疾病进行分析和评估，可以增加围术期安全性,关节置换术并存疾病的评价和分析,病例数14,065 primary THRs 6,281 revision THRs 并存疾病种类、发生率 心血管系统：2,859例(14%) 心梗、充血性心力衰竭：1,753例周围血管病变：1,106例 呼吸系统：2,132例(10%) 慢阻肺：2,132例 消化系统：1,466例(7%) 消化道溃疡：1,466
2、例 泌尿系统：1,277例(6%) 慢性肾功能不全：1,277例 神经系统：1,557例(8%) 脑血管病变、截瘫、偏瘫：1,557例 内分泌系统：1,812例(9%) 糖尿病(饮食控制、药物控制、胰岛素)：1,812例,关节置换术并存疾病的评价和分析,并存疾病包含各器官、各系统的各种疾病，需要进行分类研究 不同并存疾病相互作用，共同作用于人体，决定患者在围术期是否安全 根据并存疾病的严重程度，决定哪些情况安全手术，哪些情况延缓手术，哪些情况禁忌手术,术前并存疾病的评估,心血管系统评估 呼吸系统评估 肾脏功能评估 肝脏功能评估 内分泌系统评估 血液系统评估 下肢血管条件评估 风湿免疫系统评估
3、营养状况的评估 神经和精神状态评估 实验室评估,心血管系统评估,心血管系统 心血管疾病以高血压、冠心病、心肌梗塞 和心律失常多见，应参考术前心血管方面 的检查情况，正确评估心脏功能及代偿能力。,心血管系统评估,耐受手术的要求 无明显心累气促症状，心功能1-2级；3级心功需非常慎重 血压控制稳定，血压范围160/100mmHg，不能太低 无心绞痛症状或心绞痛发作时间超过3月已经稳定 心肌梗塞发作时间超过6月以上已经稳定 偶发早搏；频发早搏需要控制，并注意有无血栓 轻度房室传导阻滞；重度房室传导阻滞已安置起搏器,心血管系统评估,围术期处理策略（高血压） 长期服用降压药者继续服用 术后根据血压回升情
4、况决定何时恢复用药 高血压患者血压维持在160/100mmHg左右 使用利尿剂时应注意电解质，尤其注意低血钾 术后血压波动较大者，可使用硝酸甘油定量泵入,心血管系统评估,围术期处理策略（心绞痛） 近3个月内有心绞痛发作者，应先做内科治疗 近6个月内有心肌梗塞发作者，应先做内科治疗： 术前3个月曾有心梗者，再发生率高达33% 术前46个月曾有心梗者，再发生率为16% 心梗后6个月以上手术者，再发生率为5% 术前无冠心病临床表现者，心肌梗塞发生率低于0.2% 既往有过心梗发作，但现在处于稳定期者，仅使用冠状血管扩张剂纠正心脏供血量，同时术中防止血压下降即可。,心血管系统评估,围术期处理策略心律失常
5、） 偶发早搏或阵发性室上性心动过速无需特别处理 频发室性早搏者宜先进行内科治疗 房颤经洋地黄类药控制心室率在8090次/分，危险性并无明 或度房室传导阻滞无需特殊处理 度房室传导阻滞需安置临时起搏 右束支传导阻滞而心功能良好者对手术无明显影响 完全性右束支传导阻滞并左束分支传导阻滞者，或完全性左束 支传导阻滞，术前最好先安置临时起搏器,呼吸系统评估,耐受手术的要求 临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音 COPD、哮喘、肺心病缓解期，控制稳定 无呼吸衰竭：PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无 CO2储留,呼吸
6、系统评估,围术期处理策略 术前戒烟2周能降低肺部并发症的发生率 指导病人做深呼吸训练和咳嗽、咳痰练习 雾化吸入，口服祛痰药物 对有哮喘患者，应定期吸氧，应用-受体兴奋药 物解除支气管痉挛，必要时可加用地塞米松等激 素类药物,肾脏功能评估,耐受手术的要求 既往无肾脏损害者：肌酐正常上限2倍以内 尿素氮25mmol/L以内 既往有肾脏损害者：肾功能轻、中度损害,肾脏功能评估,围术期处理策略 合并肾功能障碍者，术前应努力设法改善肾功能 进低盐、优质蛋白饮食；及时纠正水、电解质紊 乱 选用肾脏损害最小的抗生素；慎用血管收缩剂 严重肾功能损害的病人一般都有贫血，治疗时应纠正贫血 尿路感染是THA术后感染
7、的高危因素，应积极治疗并通过尿常规检查和小便培养证实并加以控制。,肝脏功能评估,耐受手术的要求 临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素34umol/L(5-28umol/L) ALP 30-35g/L PT14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒),肝脏功能评估,围术期处理策略 必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 评估有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。 黄疸患者术后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功 衰时死亡率高达64.1%,内分泌系统的评估,耐受手术的要求 糖尿病患者血糖控制良好：空腹7
8、mmol/L、餐后 10mmol/L左右 肾上腺皮质功能不全患者替代治疗后稳定 甲亢或甲低疾病控制良好，甲状腺素水平正常 不能进行手术的情况 内分泌疾病控制不佳，尚未进入稳定期,内分泌系统的评估,围术期处理策略 应把血糖与尿糖检查做为术前常规 糖尿病患者要全面了解糖尿病控制情况 防止出现高血糖，更要防止低血糖发生 一般认为老龄糖尿病患者餐后血糖控制在10mmol/L左右 围手术期尽量用短效胰岛素，便于调节血糖水平 术后当天每4-6小时测血糖1次 术后第一天开始空腹和三餐后监测血糖,血液系统的评估,耐受手术的要求 三系水平无明显异常：红细胞、白细胞、 血小板 无恶性血液系统疾病：白血病、骨髓瘤等
9、 血友病患者需在补充足量凝血因子基础上 手术,血液系统的评估,围术期处理策略 对血小板减少的病人，术前应询问病人的皮肤淤斑 、牙龈出血以及外伤出血史，查全血图 停用能抑制血小板聚集和扩张血管的药物如阿司匹林、消炎痛。低分子肝素能引起血小板减少，故血小板减少病人应避免使用 患有血小板减少的病人，使用腰麻或硬膜外麻醉时存在血肿形成压迫脊髓的风险，因此应选择全麻,血液系统的评估,围术期处理策略 血小板：80-99109/L患者按常规处理； 50-79109/L患者术中补给全血或血浆即可 50109/L患者术前输入血小板1-2u 静注丙种球蛋白能显著提高血小板水平 对丙种球蛋白疗法不敏感时，可联合应用
10、激素 抗凝药物停止时间：阿司匹林：术前7天以上停药 低分子肝素：术前24h停药 非选择性NSAIDs：术前3天停药 利血平：术前1-2周停药,下肢血管条件的评估,耐受手术的要求 下肢血管条件较好，动静脉血流通畅 静脉曲张无皮肤破溃，感染等征象 彩超未发现明显的大面积静脉血栓、动脉 硬化,下肢血管条件的评估,围术期处理策略 静脉曲张的患者，需行静脉曲张手术，术后3个月后考虑行关节手术 术前有静脉血栓者，根据情况形抗凝治疗；术中禁止用驱血带，术中禁止用下肢充气泵 术前有静脉血栓者，术后抗凝需提前，周期需延长 严重动脉硬化者需先行动脉手术，再考虑关节手术,风湿免疫系统的评估,耐受手术的要求 需在稳定
11、期进行手术：CRP和ESR3倍正常值 SLE、硬皮病等患者皮肤条件允许 长期使用激素者需注意有无免疫抑制 不能手术的情况 结缔组织疾病活跃期，CRP、ESR明显升高 皮肤条件差，手术部位红肿、破溃,风湿免疫系统的评估,围术期处理策略 长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。 老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po1-2w 注意长期使用激素的副作用：肾上腺皮质危象、应激性溃疡、皮肤菲薄、伤口延迟愈合、感染、骨质疏松等 围术期可使用氢化可的松短期替代治疗 应选择广谱、高效抗生素 适当延长切口拆线时间,营养状况的评估,耐受手术的要求 营养状况好、体重正常 Hb 10-12g/L ALP30-3
12、5g/L 不能手术的情况 营养状况差，消瘦 近期体重明显降低者 贫血、低蛋白血症,营养状况评估,围术期处理策略 营养不良在老年人的发生率高达20% 白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显 增加 术前应纠正低蛋白血症 在肝、肾功能不全的老年病人，蛋白质的输入量 要适当，做好氮平衡的监测,神经和精神状况评估,耐受手术的要求 近期无脑出血、脑梗塞病史:3-6月 既往脑出血或脑梗塞不影响肢体活动 帕金森病能够自主活动、控制肢体 精神状况良好、意识清楚 具有一定的自理能力,神经和精神状况评估,不能手术的情况 近期有脑出血、脑梗塞病史 既往脑出血或脑梗塞影响肢体活动，肢体肌力下降 帕金森不能自主控
13、制肢体 精神状况差、时间判断、方位感、定位感较差 缺乏自理能力，长期需要人照顾,神经和精神状况评估,耐受手术的要求 精神状态是预测功能康复结果的良好指标 需要特别注意患者术前的生活自理能力、行走距离以及其自身在社交活动中积极程度。 术前把握住患者的精神状态，有无近期记忆受损 对于老年人群中常见的帕金森和中风后遗症，术前患者应能主动控制患肢，能扶拐行走,其他实验室指标评估,术前实验室评估有利于病人的评价 术前常规检查范围存在一些争议 但应包括： 全血图+凝血全套 生化1+4 大小便常规 胸片、心电图 血气分析+肺功能检查（必要时）,并存疾病对围术期影响,术前并存疾病的严重程度决定围术期安全性 安全手术：无并存疾病或轻度并存疾病 延期手术：合并有多项并存疾病；或并存疾病症 状较重、需要进行内科或他科处理 禁忌手术：合并有严重并存疾病，经治疗后症状 无明显缓解，围术期可能加重或恶化,谢谢！,
