第10章_循环系统疾病患儿护理

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1、第十章 循环系统疾病患儿的护理,主要内容,1心脏的胚胎发育 2周时开始形成 4周开始形成间隔，并有循环作用 5周房间隔形成 8周房室中隔已形成，具有四腔心 同时动脉总干被分隔开，形成主、肺动脉,一、解剖、生理特点,正常胎儿循环,二、胎儿血液循环与出生后的改变,(一)胎儿血液循环,特点,1. 营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。 2. 只有体循环，没有有效的肺循环。 3.胎儿体内绝大部分是混合血液。,4.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血 液循环的特殊通道。 5.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。,(一)胎儿血液循环,二、胎儿血液循环与出生后的改变,脐血管经6

2、8周后完全闭锁形成韧带 卵圆孔到生后57个月时，形成解剖上关闭 动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭,(二)生后血液循环的改变,2心脏位置 新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外12处 2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙,锁中线外1cm 7岁后，接近成人水平,3心率,4血压 由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。 2岁以后收缩压约为：年龄2+80mmHg（年龄0.27+10.67 kPa） 舒张压收缩压2/3,病因 内在因素 遗传，特别是染色体易位与畸变。 外在因素 宫内感染如风疹、腮腺炎、流行性感冒、 柯萨奇等病毒感染

3、；,病因,分三类,分 类,潜伏青紫型,青紫型,无青紫型,临床常见的先天性心脏病,一、室间隔缺损（VSD） 二、房间隔缺损（ASD） 三、动脉导管未闭（PDA） 四、法洛氏四联症（TOF）,左向右分流型先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,一、室间隔缺损,为最常见的先天性心脏病，可单独存在，也可与其他心脏畸形同时存在。 根据缺损位置可分为三种类型： 1、干下行：室上脊上方，肺动脉下方 2、膜部缺损：室间隔膜部（最常见） 3、室间隔肌部缺损 根据缺损大小分三种： 1、小型缺损15cm,病理生理,主要是左、右心室之间有一异常交通。由于左心室压力高于右心室，室间隔缺损所引起的分流是自左向右，所

4、以一般无青紫。,临床表现,小型室间隔缺损，患儿无明显症状，生长发育正常，胸廓无畸形，临床上多于体检时发现杂音。 中、大型室间隔缺损，在新生儿后期及婴儿期即可出现症状，表现为喂养困难，吸吮时气急、苍白、多汗，生长发育落后，易反复呼吸道感染及心力衰竭。,二、房间隔缺损,分为： 1、卵圆孔未闭：一般不引起分流，临床意义不大 2、第一孔未闭型缺损（原发孔）：缺损位于房间隔下部，呈半月形，常累及二尖瓣和三尖瓣形成瓣裂或瓣孔，造成瓣膜关闭不全 3、第二孔未闭型缺损（继发孔）：缺损位于房间隔中部卵圆窝处，或靠近上下腔静脉，直径多为 1-3cm，此型多见。,病理生理,出生后随着肺循环血量的增加，左心房压力超过

5、右心房压力，分流自左向右，分流量的大小取决于缺损的大小和两侧心室顺应性。,临床表现,缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2-3肋间有收缩期杂音。 缺损大者由于体循环血量减少而表现为活动后气促、乏力、易患呼吸道感染及生长发育迟缓。,三、动脉导管未闭,分为三型： 1、管型 2、漏斗型 3、窗型,病理生理,由于主动脉血流入肺动脉，故周围动脉舒张压下降而致脉压差增大出现周围血管征。,临床表现,导管口径较细者，分流量小，临床可无症状，仅在体检时发现心脏杂音。 导管粗大者分流量大，影响生长发育，患儿疲劳无力、多汗，易合并呼吸道感染表现为气急、咳嗽等。,法洛四联症 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨

6、右心室肥厚,右向左分流型先心病,病理生理,由于肺动脉狭窄，血液进入肺循环受阻，引起右心室代偿性肥厚，右心室压力增高；狭窄严重时，右心室压力超过左心室，此时为右向左分流，血液大部分进入骑跨的主动脉。,临床表现,1、青紫 2、缺氧发作 3、蹲踞症状 4、杵状指（趾）,先天性心脏病患儿的护理,（一）致病因素 家族中有无遗传性疾病及先心病病人 母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染 是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部 是否用过某些可能影响胎儿发育的药物 是否患过代谢性疾病 是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病,【护理评估】,（二）身体状况,左向右分流型先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,【护理评估】,症

7、状,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,生长发育迟缓、体格瘦小、面色苍白、乏力、活动后气促、心悸、多汗等 动脉导管未闭患儿还可出现周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等。,剧哭、屏气、反复呼吸道感染、肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期出现持续性青紫； 动脉导管未闭患儿表现为差异性 青紫，即仅下半身出现青紫,症状,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,室间隔缺损：胸骨左缘34肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强, 伴有肺动脉高压者P2亢进。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,房间隔缺损：胸骨左缘23肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P

8、2)增强或亢进，伴固定分裂。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期, 伴震颤，传导广泛,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,并发症 反复呼吸道感染，如肺炎 充血性心力衰竭 亚急性细菌性心内膜炎,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,法洛四联症 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚,（二）身体状况,【护理评估】,右向左分流型先心病,表现 最突出的是青紫，多见于唇、指(趾)甲床、眼结膜等处 。,右向左分流型先心病,【护理评估】,活动耐力差 ，稍活动就出

9、现呼吸困难，甚至突然昏厥或抽搐 活动中出现蹲踞现象 可出现杵状指(趾)、舌色发暗,右向左分流型先心病,【护理评估】,心前区略隆起，胸骨左缘24肋间有23级收缩期喷射性杂音，杂音响度取决于肺动脉狭窄程度，P2减弱。,右向左分流型先心病,【护理评估】,并发症 脑血栓 脑脓肿 亚急性细菌性心内膜炎,右向左分流型先心病,【护理评估】,（三）辅助检查,X线检查 左向右分流型先心病可见： 肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。,【护理评估】,房间隔缺损 (肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大),（三）辅助检查,【护理评估】,室间隔缺损 (肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大),（三）辅

10、助检查,【护理评估】,动脉导管未闭 (肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大),（三）辅助检查,【护理评估】,法洛四联症 右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰,【护理评估】,（三）辅助检查,超声波检查 无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量。,【护理评估】,（三）辅助检查,心导管检查 是明确诊断和决定手术前的重要检查方法。明确有无分流和分流的部位。导管若进入异常通道更可以提供重要的诊断资料。 心血管造影 磁共振成像,【护理评估】,（三）辅助检查,（四）治疗要点,内科治疗 内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症

11、，使之能安全地达到手术年龄。,【护理评估】,外科治疗 常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜 分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法,（四）治疗要点,【护理评估】,右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。 若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术,（四）治疗要点,【护理评估】,返回,（五）心理-社会状况,年长患儿： 正常生活、活动均受到限制；周围人的歧视而产生抑郁、自卑,【护理评估】,家长： 因心脏畸形小儿的出生而 自责、担忧、焦虑 生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦

12、虑、恐惧、抱怨 如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性,【护理评估】,【护理诊断及合作性问题】,返回,患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现； 患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加； 患儿住院期间不发生感染。,【护理目标】,返回,【护理措施】,生活 护理,合理 喂养,预防 感染,病情观察 并发症,心理 护理,健康 教育,（一）活动的管理 1评估患儿活动耐力 活动前：测量生命体征。 活动时：密切观察其有无缺氧的表现。,【护理措施】,活动后：立即测量生命体征。 休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，

13、脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。,【护理措施】,2依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。 3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。,【护理措施】,（二）满足营养、合理喂养 1保证营养供给 提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。 有水肿时应采用低盐或无盐饮食。,【护理措施】,2正确喂养 喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。,【护理措施】,亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。 喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。,【护理措施】,（三）预防感染 与其他

14、感染性疾病患儿隔离。 保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。 做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。,【护理措施】,除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。 仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。 一旦发生感染应积极治疗。,【护理措施】,（四）病情观察、预防和处理并发症 1预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。 保持病室和患儿安静，避免哭闹。,【护理措施】,严格控制输液量和速度 (每小时5ml/)。 密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,2预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止

15、活动过度。 观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,【护理措施】,一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。,【护理措施】,3预防脑血栓形成 法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。 密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。 一旦出现，立即报告医生，及时处理。,【护理措施】,（五）心理护理 护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；,【护理措施】,对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病

16、是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。,【护理措施】,（六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 正确喂养。 制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合 。,【护理措施】,防寒保暖。 按期预防接种。 注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。 加强安全，防止受伤 。,【护理措施】,返回,经过治疗和护理患儿是否达到： 按要求从事活动和运动。 能顺利进食，体格发育基本正常。 法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。 病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。,【护理评价】,病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。 临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力衰竭、心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。,病因 引起儿童心肌炎的病毒有： 柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等20余种。 其中以柯萨奇B组病毒最常见,（一）健康史 评估患儿在起病前数日或13周是否有呼