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1、9 2006.5.NO.115 医院管理论坛 论坛 近几年， “看病难” 问题受到社会 的广泛关注，产生这个问题的原因之 一就是我国医疗资源配置存在结构性 矛盾，8 0 % 在城市，2 0 % 在农村。也就 是说优良资源过多集中在大城市、大 医院，基层医院发展严重滞后。 我国居民患病人数每年有5 0 . 8 亿 人次， 其中1 3 % 的居民被确诊患有慢性 非传染性疾病， 根据调查统计， 我国慢 性病人数为1 . 6 亿， 每1 0 人中就有1 . 3 人患有医生明确诊断的慢性病。高血 压、糖尿病和脑血管疾病等慢性疾病 已经成为城乡居民的常见病和多发病， 年龄每增加1 0 岁， 慢性病人患病率
2、将增 加5 0 % 以上， 并且随着生活水平的提高 和老龄化进程的加快慢性病人数还将进 一步上升。 患者更愿意选择大医院就医 的原因分析 我国居民的主要健康问题是小伤小 病， 患疑难大病的比例并不高， 完全可 以在基层医院解决，但目前在城市中， 医疗服务的提供和利用现状却是高层次 的医院提供了大部分的基本医疗服务， 而基层医疗机构只提供较少的医疗服 务， 出现这种情况既有医疗服务市场 自身的特点和患者本身的特点造成， 同时也有我国百姓对大医院高精尖的 医疗设备和专家技术的依赖和崇拜导 致， 但最主要的原因还是与基层医院 医疗设备、 医疗质量与医务人员的技 术力量薄弱有关。 医疗服务的特点 个性
3、化程度较高 在治疗过程中， 医务人员、 患者和服务手段都具有个 性化的特点。 治疗方案受到医务人员 经验、心理状态、服务技能、文化程 文/张红 潘习龙 北京大学公共卫生学院 摘要 随着生活水平的提高， 许多慢性病已经成为城乡居 民的常见病和多发病，目前在 城市中，医疗服务的提供和利 用现状不能满足人们日益增 长的健康需求，其中原因既有 医疗服务市场自身的特点和 患者本身的特点造成，同时也 有我国百姓对大医院高精尖 的医疗设备和专家技术的依 赖和崇拜导致，但最主要的原 因还是与基层医院医疗设备、 医疗质量与医务人员的技术 力量薄弱有关。本文客观分析 了目前我国大医院和社区医 疗在卫生服务中所起的
4、作用 和医疗资源配置不合理的原 因，提出了相关的解决措施和 建议。 大医院与基层医院的关系分析 周汝森 沧州市人民医院 2006.5.NO.115 10 医院管理论坛 论坛 度和同一患者在不同时期以及不同患 者的生理特征、 健康状况、 心理状况以 及生活环境的不同的影响，医院制定 出各种各样的规章制度、承诺和服务 细则，原则的把握和执行则在于每一 个医务人员，管理部门只有在发生医 患纠纷时才会发现制度执行是否有效。 专业性强，不易监督、评价 由 于卫生服务具有高专业性和高技术性， 患者很难掌握复杂的医疗信息，不能 肯定需要什么样的医疗，患者对医生 的治疗行为无法有效监督，患者虽然 重视医疗服务
5、质量，却不知道如何判 断服务质量，只能寻找可以判断质量 的标志物， 其中包括医生的工作年限、 职称、 学历、 医院的设施水平及环境、 价格 （有时可能认为一分价钱一分货， 高价格就是高质量） 、 医生的服务态度 等，并以此作为高质量服务的标准。 难以补救 其它服务或商品，如 果存在质量问题，可以退换或得到经 济上的赔偿，但是任何低质量或不适 宜的医疗服务，对人的健康带来的损 害是不可逆转的， 甚至是永久性的。 患 者接受低劣服务即使存活下来，并获 得了经济赔偿，但是健康的损害却是 金钱所无法弥补的。 因此， 医疗的质量 在消费者心中，占据着举足轻重的地 位。 基于上述三个方面的特点，决定 了患
6、者在选择就医单位的时候更愿意 到大医院就诊。 大医院服务现状 由于患者处于身心健康的特殊时 期， 主要表现为依赖性、 自尊心、 猜疑 性较强， 情绪不稳定， 孤独感加重， 尤 其需要被认识、 被尊重， 得到较好的治 疗和服务待遇；需要医院提供身体和 心理的护理支持，能早日康复。 大医院因为多年的医疗技术和声 誉的沉淀，以及大型医疗设备和高精 尖技术的应用， 使患者趋之若鹜。 在某 些大医院里患者在就诊过程中出现 “三长一短” ， 排队挂号、 排队候诊时间 11 2006.5.NO.115 医院管理论坛 长， 排队检查、 排队取药时间长， 就诊 时间短，医生应该拿出2 0 分钟、3 0 分 钟、
7、4 0 分钟、5 0 分钟甚至一个小时来 解决的问题， 由于候诊病人太多， 现在 几分钟就给打发了，当患者在满怀期 望饱受等候和排队之苦的煎熬后，被 专家三言两语打发走，甚至感觉没问 清病情就已经被开出协定处方了，看 病过程中茫然、 无奈与无助， 就种下了 医患纠纷的祸根。 大医院的 “看病难” 很大程度上是 难在找专家看病，我们相信专家在长 期的临床实践中靠大量的学习思考积 累，在医疗技术方面有自己的独到之 处。但是，专家门诊服务量毕竟有限， 有些专家为了保证患者的就诊质量， 所以采取了限号的方法，致使不少病 人通宵排队挂号，这个现象的背后至 少提示我们， 基层医院、 社区卫生服务 站完全有
8、能力治疗常见病、 多发病， 但 因为知名度不大，难以得到患者的认 同。 基于上述原因，老百姓在选择医 论坛 院的时候， 他们愿意多花时间、 精力到 大医院就诊。 无论疾病的轻重， 经济承 受能力的高低，他们也要去大医院找 好医生看病，很多人有时头痛脑热也 要挂专家号，希望有名望的专家为自 己看病，同时也导致大医院的硬件设 施过度利用。而基层医院和城乡社区 医疗中心病员缺少，医务人员工作量 不足，部分医疗设施闲置。 基层医院无法吸引患者就诊 的原因 在社区以及基层医院人才结构和 体制建设上我们确实存在着导致大医 院人满为患，基层和社区医院门可罗 雀的两极分化严重的问题。目前有些 地区卫生行政部门
9、对社区服务的重要 性认识不足，主要精力还是集中在城 市大医院的发展上，导致城市医疗资 源进一步失衡。政府对社区的投入严 重不足，致使社区医疗缺乏稳定的筹 资机制，有半数以上的社区医疗机构 完全处于自收自支状态。有 1 6 % 的社 区服务中心和 4 6 % 的基层医院没有纳 入医保。全科医师的缺乏更是一个难 题， 因此， 加大投人、 添置设备、 引人 人才、 完善管理， 提高社区卫生中心的 诊疗水平，合理配置医疗资源和调整 医务人员收人分配， 打破城市的市、 区 两级卫生事业的基本投资框架，向社 区倾斜， 积极构建 “布局合理、 中西结 合、 功能齐全、 技术完善” 的社区医疗 网络， 主要解
10、决居民的就近就医， 让大 医院不再人满为患，基层医院不再门 前冷落，让百姓有选择，让医院有竞 争， 真正实现 “小病不出门， 解决在社 区”从源头分流就医人群。 社区卫生医疗的发展前景 建国初期，我国构建了以县级医 院为枢纽的城乡两个三级医疗预防网， 实行固定医疗单位向固定人群提供医 疗服务，凡是实行合作医疗、职工劳 保、公费医疗的公民必须先到最基层 的医疗单位就诊。 如需转诊， 则由基层 医生根据病情指定转诊单位。当时人 们看病， 不管哪级干部有病， 必须到相 应的门诊部就诊。 如果需要转诊， 必须 由门诊部的经诊医生同意并到由门诊 部选择的医院就诊。把控制医疗费用 的第一责任交给最基层的医
11、疗单位和 医疗保健的医生，使国民公平的分享 医疗照顾。这种医疗体系在当时被国 际誉为最公平、最有效率的医疗服务 体系。 2 0 0 5 年卫生部就已经将发展社区 医疗纳入议事日程，要求各地把社区 医疗与当地经济和社会发展计划联系 在一起， 纳入区域卫生规划， 纳入社区 2006.5.NO.115 12 医院管理论坛 参考文献: 1 赵菡， 孟志鸿 2 0 0 5 医改 ： 我们该做什么 医院领导决策参考， 2 0 0 5 ；3 ：1 1 1 4 2 唐涛 把脉健康话题代表委 员支招 中国卫生产业， 2 0 0 5 ; 4 : 2 1 3 张家舫， 周晓 不合理医源 性费用， 增加的原因分析与对
12、策 医 院管理论坛，2 0 0 5 ；8 ：1 4 1 6 4 张智慧 走向秩序南京 卫生监管“堵”与“疏” 中国卫生 产业，2 0 0 5 ；5 ：3 7 5 赵怀峰， 梁立强， 郭长根 正确确立医患关系是解决看病难、 看病贵的基础中国医院，2 0 0 5 ； 1 2 : 2 2 6 张建魁, 建群, 阎礼, 文水, 晓 林 , 金胜.“会诊” 中国医改. 时代潮, 2 0 0 5 , ( 1 8 ) 7 曲堂清 医改 ： 一位医疗专 家有话说 决策，2 0 0 5 ；1 1 ：2 7 论坛 建设规划， 纳入公共卫生体系建设， 纳 入财政预算， 纳入医保定点医疗机构， 纳入政府工作目标考核。
13、2 0 0 6 年中国 十大卫生工作要点把大力发展城市社 区医疗，深化医疗服务体制改革作为 要点之一。 社区医疗的发展不仅需要相应的 财政政策、价格政策和社会保障政策 等国家宏观政策作支撑，还需要政府 在微观上大力支持，支持包括三个方 面: 一是人才， 二是资金， 三是保险制 度。 健全社区医疗发展的措施包括以 下三个方面： 目前多数社区医疗机构是在开展 便民医疗，社区医疗机构考虑应该发 展适宜技术， 诊治常见病、 多发病， 管 理诊断明确的慢性病，开展预防保健 工作， 实行健康促进， 为大医院分流病 人。 政府要加强宏观调控， 避免医疗资 源的浪费和医疗机构的重复建设， 由 大医院兼并一些市
14、、 区医院， 实现医疗 资源共享， 并且进一步完善转诊制度 或者基层医院与二级、三级医院建立 联系， 形成就医网络。 让患者住进基层 医院也可以有大医院的医疗保障，转 诊制有利于分流病人，缓和看病难的 矛盾。 转诊通常指从下到上， 即从社区 到大医院。 但也可以从上往下， 在大医 院确定治疗方案后，再回到定点的基 层医院完成治疗， 复查时再到大医院， 对于一般的病， 全科医生处理了， 病人 就不必都涌向大医院了。全科医生只 有遇到处理不了的情况 ，才将病人转 往大医院。全科医生工作的重点是把 基层医疗负担起来。 基层医院应该建立本区域居民的 健康档案， 让社区医生进人家庭， 指导 群众的日常保
15、健、 防病、 治病等。 全科 医生不但会治疗， 还会防病， 将预防和 治疗结合起来，就会有很多病人不用 去大医院也能治好病。既扩大了医疗 服务的覆盖面， 医院的效益也有好转。 服务于基层医院的医务人员要真正做 到 “全科” 。 医学院学生大学毕业后， 先 到大医院各科室锻炼一段时间，学习 各科疾病的治疗， 待有了一些经验， 经 培训考核合格后，便可成为一名全科 医生，到基层服务。 政府实行配套政策，加大对社区 医疗的卫生投入， 纳入财政预算， 纳入 医保定点医疗机构，扶持社区医疗事 业的发展， 通过医保政策的调整 ( 如享 受医保的病人患病时首先通过社区全 科医生分诊筛查，基层医院处理不了 的
16、才能转往大医院，或者在基层医院 就诊， 降低自付的比例) 等优惠政策和 措施，对于全科医生要给予一定的福 利政策，如晋升职称、工资的全额发 放、 孩子的上学入托等， 否则发展社区 医疗就会成为一句空话。 社区医疗在我国建国初期和一些 发达国家经过几十年运作，证明是一 种成功的模式，也特别适合中国的国 情， 因为7 0 % 的门诊病人属于常见病， 社区医疗完全有能力治疗，而且社区 方便， 可节约病人大量的时间；另外， 社区收费比大医院平均低3 0 % 以上， 可 大大减轻病人及医保的医疗支出。此 外，社区医生对居民的情况了解远比 大医院医生熟悉， 便于开展预防、 保健 干预措施， 早预防、 早诊断、 早治疗是 减少卫生支出的长效措施。 因此， 政府 应采取强有力的措施， 使常见病、 慢性 病大病康复到社区，大医院集中精力 诊治疑难病、大病及开展医学科学研 究，从而合理减少居民的医疗费用支 出，为群众看病把好第一道关。
