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1、重庆市第九人民医院普外一科,ERCP并发症及其治疗对策,常 清,ERCP 发展史,1968. ERCP MeCune 1974. EST Kawai & Classen 1979. 塑料stent Soehendra 1985. 胰管stent Seigel 1989. 金属stent Carrasco,成 功 率：25% 90-98% 功 能： 诊断 治疗 临床意义：使胆胰疾病的诊断与治疗发生了里程碑式的飞 跃，对某些疾病的治疗（如胆总管结石）取代 了传统的外科手术。,全国：在所有的三级甲等医院、部分二级甲等医院 均开展了ERCP技术，在经济发达地区甚至某 些镇级医院也有开展。 广东：全省有
2、110家医院开展ERCP，从某些镇医院 到大学附属医院，从50例/年-300例以上/年。,国内开展ERCP的状况,不平衡：医院规模差异大 内镜及配件的品种、数量、反复使用情况差异大 操作医生及助手的技术差异大 等,ERCP 经过多年的发展，已成为诊治胆胰疾病的重要手段。然而无论是诊断性ERCP还是治疗性ERCP，均属有创性技术，出现某些并发症是难以避免的，其中有少部分并发症甚至是致命性的。,ERCP并发症的定义,ERCP术中和术后一定时期内发生的、与ERCP相关的各种临床不良事件（严重者可导致死亡）。,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,已经明
3、确的ERCP并发症,胰腺炎：最常见、最受重视 出血 穿孔（食管、胃、十二指肠、胆管，等） 胆系感染：胆管炎、胆囊炎 肝功能损害 心肺并发症 其他：急性肾功衰竭、网篮嵌顿，等,Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003,ERCP术后胰腺炎（PEP）： 前瞻性报道：1%14%, 回顾性报道：1% - 40%。 出 血：2%5%，较大量出血者1.9%，死亡率0.1% 。 穿 孔：含食管胃十二指肠、胆管胰管穿孔，合计0.3% -1.2% 胆管炎 ：0.9%-5% 心肺并发症：2.3%,ERCP并发症的发生率,总发生率：510，死亡率：0.5%1%。,国外ERCP并
4、发症发生率,Zinsser , et al. Endoscopy,1999,（N=2820）,国内ERCP并发症发生率,（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）,ERCP并发症之PEP,1、 ERCP后胰腺炎 （post-ERCP pancreatitis，PEP）,定义：是指ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状（如新出现的腹痛、或原有的腹部疼痛加重），伴有术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院治疗2天以上的并发症。,ERCP术后血淀粉酶升高（或较术前升高）而无腹痛，则称为高淀粉酶血症。,高淀粉酶血症PEP,ERCP并发症之PEP,Cott
5、on PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,PEP分级,ERCP并发症之PEP,危险因素,与患者相关(patient-related)的危险因素 年轻患者、有胆道手术史、胆红素正常、oddi括约肌功能障碍 需胰管显影、已有的胰腺疾病、有PEP发生史，等 与技术相关(technique-related)的危险因素 乳头插管所致oddi括约肌痉挛和乳头水肿； 胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤； 胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤； 在邻近胰管开口处电凝等治疗可引起胰管开口及周围组织水肿； 与内镜医师(operator-related)相关的危险因
6、素 多次插管、多次胰管显影 胰管括约肌切开以及胆道球囊扩张 造影管及配件消毒不当 EST时胰管开口及周围粘膜误伤或过度灼伤,Aronson N et al, Gastrointest Endosc,2002,操作预防,避免粗暴操作，不要在乳头组织中及壁内注射,选择性插管:遵循胆管和胰管走行轨道,避免及减少胰管显影次数（ 3次） 避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影,ERCP并发症之PEP,药物预防,生长抑素及其类似物： 善宁(Octreotide) 施他宁(Somatostatin)、 胰酶抑制剂：甲贝酯(Gabexate) 钙拮抗剂:Nifedipine 硝酸甘油(Transdermal g
7、lyceryl trinitrate) 抗凝剂：肝素(Harpin) 抗生素: Cephtazidime 生物制剂：IL-10 皮质激素(Hydrocortisone,Prednisone)等,ERCP并发症之PEP,ERCP并发症之PEP,“最不能从ERCP中获益者， 最容易发生胰腺炎” 避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效的方法,“一句ERCP名言”,ERCP并发症之PEP,预防与处理,病例选择（严格掌握适应症） 避免适应症不强的ERCP,有些病例可以术前预防用药。 操作中技巧 如非必要，尽可能不使胰管显影; 如需胰管显影，则不应该注射过多造影剂; 操作结束时,应确保胆汁及胰液的排
8、泄通畅; 术后：可以预防用药；一旦发生PEP则正规治疗。,2、出 血,定义：EST术后出现呕血、黑便、便血，Hb至少 降低2g/dL或需要输血；约50%患者出血延迟1天或更长（甚至1-2周）。,10-30%的EST可有镜下出血，但只有1-2%的出血者需要处理。,Freeman ML , Gastrointest Endosc , 2002 Cotton PB, Gastrointest Endosc ,1991,ERCP并发症之出血,解剖因素：胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动 脉的分支十二指肠后动脉供血，该动脉主干距 乳头较近，行乳头切开有可能损伤血管主干， 导致较大量的出血； 疾病因
9、素：黄疸深、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、 糖尿病、用抗凝和非甾体药物者； 技术因素：电流运用不合理、切速失控、切缘凝固不足等； 机械因素：多次取石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦 痂过早脱落。,出 血 的 原 因,ERCP并发症之出血,出血的分级,ERCP并发症之出血,轻度：有临床表现、Hb下降3g/dl、不需要输血 中度：输血量4单位，无须手术及介入 重度：输血量5单位，需介入止血或手术,Cotton PB, Gastrointest Endosc, 1991,预防出血的措施,ERCP并发症之出血,1、正确选择适应症 2、尽可能纠正基础疾病（如凝血障碍等） 3、停用抗凝剂 4、诊断性ER
10、CP，可优先行MRCP；即使行ERCP， 也应尽量避免EST,止 血 方 法,ERCP并发症之出血,静脉使用止血药，注意扩容、输血、抗休克 内镜下止血 血管介入、栓塞（部分重度出血者） 外科手术（部分重度出血者）,药物喷洒、冲洗：冰盐水或1：10000肾上腺素溶液 药物注射：在切缘左侧或右侧上缘注射1：10000 肾上腺素溶液（注意避开胰管开口）。 电凝止血 气囊压迫 金属夹止血,ERCP并发症之出血,内 镜 下 止 血,ERCP并发症之穿孔,3、穿 孔,ERCP术后穿孔的发生率约为0.5-1.8%,多发生于EST后，常与乳头狭窄、乳头旁憩室、 切开方向偏离、毕式胃切除术后等因素有关；,偶可发
11、生于插镜过程中出现的食管胃十二指肠 穿孔、胆道扩张和导丝插入损伤胆胰管而引起 的胆漏和胰漏、取石导致的胆总管穿孔。,ERCP并发症之穿孔,轻度：微小穿孔经胃肠 减压等3天内痊愈 中度：明确的穿孔，保守治疗4-10 天痊愈 重度：保守治疗10天以上痊愈, 或需手术、介入治疗,穿 孔 的 分 级,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,ERCP并发症之穿孔,穿孔的危险因素,毕式胃大部切除 十二指肠憩室 SOD 壁内注射造影剂 针状刀预切开 胆管狭窄扩张 操作时间过长 机械碎石器的反复使用,Freeman ML, Gastrointest Endosc,
12、2001,ERCP并发症之穿孔,穿孔的预防, 动作轻柔、视野清晰 避免“拉链”式切开 慎用预切开 导丝辅助、固定,穿孔的处理,取决于穿孔的部位和严重程度 切口周围的穿孔：常较局限，约86%可保守治疗，无须手术，但需积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管和鼻胃管）、积极有效的防治感染。 距乳头较远的穿孔：易延误诊断，需要手术 肠壁破裂：需要手术,ERCP并发症之穿孔,ERCP并发症之胆系感染,4、胆系感染,发 生 率：0.9%-1.7% 发生机制：造影导管等附件将肠道细菌带入胆管内； 同时存在梗阻因素。 危险因素：EST切口太小、切口过于水肿 胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿 鼻胆管引流不畅 肿瘤性梗阻者
13、支架引流范围小于全肝的1/4 胆囊内造影剂充盈过度(特别有胆囊结石时),这有可能导致细菌驻留繁殖、造成感染,ERCP并发症之胆系感染,感染程度,轻度：发热38，时间24h 中度：因发热、化脓性感染需住院治 疗 3天，或需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991,ERCP并发症之胆系感染,临床表现,起病急骤 剑突下、右上腹持续性胀痛 寒战、弛张热 败血症和感染性休克：烦躁不安、意识障碍、血压下降,剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛 上腹部肌紧张 黄疸：与病情可不一致 可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性,ER
14、CP并发症之胆系感染,辅助检查, WBC升高，可高达2040G/L 血清胆红素和AKP升高 B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚， 胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液 血培养常有细菌生长,预防和处理,结石残留或取石失败：ENBD、或塑料支架 肝内胆管充满造影剂：ENBD 若无必要，避免肝内胆管显影 内镜下引流失败者，可选择PTBD 少数病人，保守治疗无效时，可考虑手术,Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,2003,充分引流+有效的抗菌素,ERCP并发症之胆系感染,ERCP并发症之其他,5、ERCP的其他并发症,接受ERCP者，术中和术后心电监护及血氧饱合度测定，发现有约1/3的受检者出现房早、室早、房颤等心律失常和心肌缺血改变，且多伴发低氧血症。 低氧血症除了与操作者的经验、内镜外径、检查时间有关外，还与患者的个体情况有关，高龄（65岁）、肥胖（体重指数28）、贫血（ Hb 10g/dl ）、紧张性呼吸有关 。 对此，要注意防治！,
