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1、肺炎症、结核、肿瘤在CT及胸片上的区别这三大类疾病鉴别可分几个大的方面鉴别1.浸润样改变病灶的鉴别2.团块、结节灶的鉴别3.空洞病灶的鉴别4.粟粒结节灶的鉴别一、 浸润样改变病灶的鉴别1.临床表现的鉴别2.CT表现：肺炎：边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。治疗后吸收以周计；结核：片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。治疗后吸收以月计；肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影，但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则（ 病例图像中有此征象）。可伴淋巴或远处转移。动态观察，缓慢进展。二、 二、团块结
2、节灶1.密度：内有钙化-结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。2.边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺-炎块；分叶、毛刺征-周围型肺癌。3.增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。4.其他，如倍增时间等三、 三、空洞灶1.肺结核空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。下肺野可见支气管播散灶2.肺癌中鳞状上皮癌形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚），内缘可见壁结节。少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。四、 四、粟粒结节灶的鉴别
3、1.急性血性播散性肺结核：三均-大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。此外，有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。2.肿瘤：细支气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶，一般大小不均，可有结节灶；分布不均：一般中下肺野多见。3.炎性病变：非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急重。我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。五、 其他1.注意询问家族史，肺癌可有家族遗传；2.注意询问病史和查体，看有无远处转移、肥大性骨关节病等情况。一、浸润样改变病灶的鉴别1.临床表现的鉴别2.CT表现：肺炎：边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。治疗后吸收以周计；患者男，4
4、2岁，咳嗽、发热、左胸痛。一、浸润样改变病灶的鉴别1.临床表现的鉴别2.CT表现：肺炎：患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。2月16日平片、CT检查CT平扫：箭示空气支气管征一、浸润样改变病灶的鉴别1.临床表现的鉴别2.CT表现：肺炎：患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。2月16日平片、CT检查CT增强扫描，血管走向、形态正常（支气管粘膜相关淋巴瘤可有此种表现，所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤）一、浸润样改变病灶的鉴别1.临床表现的鉴别2.CT表现：肺炎：患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。3月9日平片复查，病灶基本吸收消失。临床症状消失。.临床表现的鉴别2.平片、CT表现：结核：片絮影或树芽
5、征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。治疗后吸收以月计；患者男，46岁。既往有结核病史。一、浸润样改变病灶的鉴别2.平片、CT表现：结核：片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。治疗后吸收以月计；患者男，46岁。既往有结核病史。一、浸润样改变病灶的鉴别1.临床表现的鉴别2.平片、CT表现：肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影（肺炎型），但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则。可伴淋巴或远处转移。动态观察，缓慢进展。没有找到合适的资料，抱歉。同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖
6、性特点：邻近胸膜下肺组织含气。同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气（箭示）。而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohns孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohns孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert 管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）二、团块结节灶11.密度：内有钙化-结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。2
7、.边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺-炎块；分叶、毛刺征-周围型肺癌。3.增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。处理原则直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。专家们有句话：动态随访观察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病变。二、团块结节灶12.边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛
8、刺-炎块；分叶、毛刺征-周围型肺癌。3.增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。处理原则直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。专家们有句话：动态随访观察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病变。2.边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺-炎块；分叶、毛刺征-周围型肺癌。3.增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘
9、性强化。脓肿坏死液化区不强化。2.边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺-炎块；分叶、毛刺征-周围型肺癌。3.增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。脓肿坏死液化区不强化。处理原则直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。专家们有句话：动态随访观察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病变。2.边缘：光滑-良性，但是大的肉瘤边缘亦可光
10、滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺-炎块；分叶、毛刺征-周围型肺癌。3.增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化；结核球一般为边缘性强化。脓肿坏死液化区不强化。结核球病例，可惜本例没有做增强扫描便做了手术。患者，男，69岁。吸烟史50年。咳嗽十余年。近来痰中带血。平片示左上肺结节灶，考虑占位。CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。手术病理证实为结核球。患者，男，69岁。吸烟史50年。咳嗽十余年。近来痰中带血。平片示左上肺结节灶，考虑占位。CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。手术病理证实为结核球。例的教训：忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检
11、（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）本例的教训：忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）二、肺内结节、团块灶。例如本例肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟），平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。结果等不及穿刺活检就开了进去。二、肺内结节、团块灶。例如本例肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟），平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤
12、因子升高。结果等不及穿刺活检就开了进去。周围型肺癌，一般的征象有：分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃结节。相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。女，56岁。头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。胸部平片周围型肺癌，一般的征象有：分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃结节。相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。女，56岁。头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。胸部平片CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移3.空洞病灶的鉴别空洞性病变：有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚度3mm；厚壁空洞-厚度3mm；相关病变：肺脓
13、肿、肺结核、肺癌等。肺结核。女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。特点：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散另一例肺结核空洞。（哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例）特点同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支气管播散急性肺脓肿空洞壁相对较厚，内有液平，边缘模糊（炎性浸润）癌性空洞：肿瘤增大，中心缺血坏死液化排出空洞；空洞型肺癌：肿瘤细胞有空化倾向，生长形成空洞/在空洞基础上伏壁生长。特点：厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。男，65岁。咳嗽，低热3个月。洞壁厚，近肺门侧有结节（箭示）肺癌，张力性空洞同样具有近肺门侧洞壁厚，有壁结节另一例肺癌空洞形成4.粟粒结节
14、灶的鉴别定义-粟粒影：直径2mm；结节影：直径3mm-30mm ；团块阴影：直径30mm； 50mm为巨大团块。粟粒影：相关病变：粟粒-肺结核型、肺转移瘤、肺泡微石症等。女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散性-粟粒影急性血性播散性肺结核：三均-大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。急性血性播散性肺结核：三均-大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。女，65岁。甲状腺癌肺转移。粟粒、结节大小不一，中下肺野明显女，65岁。甲状腺癌肺转移。粟粒、结节大小不一，中下肺野明显急性血性播散性肺结核.在实际工作中，楼主提出的这三种病的鉴别诊断，最多见的还是肺内孤立性结节灶的分析。也就是肺实质内孤立性病灶,直径230 mm、边缘清晰或不清晰的结节影。肺内孤立性结节灶大约40 %是恶性的。良性结节大部分是结核、肉芽肿。熟悉了恶性结节（周围型肺癌为主）的表现和其影像形成的病理机制，对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益。下面，老生常谈，简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征胸膜凹陷征：表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层
