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1、产后出血的介入治疗,简介： 产后出血是一种严重的危及生命的临床疾病，病死率可高达13%-40%，对于产后出血，除外科手术外还可以选择栓塞治疗的方法进行治疗。只有熟悉解剖、栓塞技术熟练才能取得安全满意的疗效。 病因及危险因素： 经阴道分娩：增加产力、引产、产程长、绒膜羊膜炎、使用硫酸镁、肥胖、大胎儿、胎盘滞留是潜在的高危因素。 剖宫产：全身麻醉，羊膜炎，先兆子痫，活跃期停滞，第二产程停滞。 产妇年龄是一个独立危险因素，达到或超过35岁产妇。,定义: 产后出血是指经阴道分娩出血量超过500ml或剖宫产后出血量超过1000ml。或者血细胞比容值下降达到或超过10%则可认定为产后出血。产后大出血的标准
2、：失血量超过1500ml，血红蛋白下降4g/dl，需要输血量4单位红细胞。 临床评估： 临床通过肉眼所见的失血量作出的判断通常比实际失血量少将及50%，尽早作出诊断并采取恢复产妇的血容量及查找出血的原因，治疗延误及治疗方法错误是导致产妇分娩后死亡的重要原因。,病理生理学: 对于产后出血，子宫有着适当的生理调控措施，通过子宫肌层的收缩压迫子宫螺旋动脉从而达到止血目的。造成顽固性产后出血的原因是由于子宫收缩乏力以至于无法完成正常的生理收缩而无法止血。由于出血性休克导致的血管内皮损伤很容易导致弥散性血管内凝血（DIC）。 死亡率最高的是羊水栓塞（AFE）导致的DIC，通常表现为急性起病的呼吸衰竭、循
3、环衰竭、休克、血栓出血综合征。缩宫素引起的子宫过度收缩、剖宫产手术、子宫破裂以及胎盘早剥均为AFE的危险因素。,解剖： 产后出血主要出血血管是源于髂内动脉（IIA）的子宫动脉。髂内动脉分为前支及后支。前支供应内脏。子宫动脉通常发自髂内动脉前支的内侧方。其他分支包括膀胱上动脉、直肠中动脉、直肠下动脉、阴道动脉。子宫动脉发出的分支为弓状动脉，延伸入子宫肌层呈环形分布。并发出众多辐射分布的动脉，在子宫内膜延伸为螺旋动脉。静脉丛与动脉伴行，在动脉期的终末期显影。盆腔血管网非常丰富，双侧髂内动脉存在广泛吻合，如肠系膜下动脉、腰动脉、髂腰动脉。骶动脉。,解剖变异： 子宫动脉多发自与IIA动脉中部，但也可发
4、自IIA动脉前部或后部，也有起源于IIA动脉主干甚至主动脉的报道。子宫动脉与膀胱动脉共干是一种重要变异，这种情况下的非靶向栓塞可导致膀胱缺血。产后大出血的第二个主要供血动脉是卵巢动脉。,治疗： 非手术治疗包括阴道填塞、子宫按摩、予以缩宫药物、滞留胎盘刮除、补液及输血。 介入治疗：经右股动脉入路植入4F-5F鞘，同时可行中心静脉插管，进行补液支持治疗通路。需栓塞双侧子宫动脉Cobra导管最容易进入子宫动脉，常用弯曲度适中的C2型，首先通过推送Cobra导管到达对侧髂内动脉。同侧子宫动脉插管可采用Waltman攀技术。当主动脉分叉角度过锐时可使用Sidewinder导管。 通常选用可吸收栓塞剂，最常用明胶海绵，可切割成大小不一的颗粒，也可制成条形塞入1ml注射器内。,最后行主动脉造影确认栓塞效果，同时了解卵巢动脉的走行以备日后对复发出血病例行卵巢动脉栓塞术，术中需注意卵巢动脉发出的侧支血管，往往是栓塞术后的延迟出血的原因。 子宫切除对于已发生DIC及血流动力学损害的病人风险很高，对于子宫颈阴道部位的撕裂出血无效。不适于有生育要求的年轻人。只能作为最后的治疗方法。,并发症： 造影剂反应、穿刺及栓塞相关并发症，包括足部缺血膀胱坏死、直肠壁坏死、神经损伤以及子宫坏死。往往是由于非靶动脉栓塞所致。,
