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1、血脂异常和脂蛋白异常血症,7个国家男性TC水平和总死亡率的关系,0,5,10,15,20,25,30,35,血清 TC mmol/L (mg/dL),冠心病死亡率 (%),北欧,南欧，地中海地区,美国,塞尔维亚,南欧，内陆地区,日本,2.60 (100),3.25 (125),3.90 (150),4.50 (175),5.15 (200),5.80 (225),6.45 (250),7.10 (275),7.75 (300),8.40 (325),9.05 (350),概 述,冠心病 + 高胆固醇水平,冠心病 + 正常胆固醇水平,无冠心病 + 高胆固醇水平,无冠心病 + 一般胆固醇水平或轻度
2、升高 + 低HDL胆固醇水平,5项里程碑意义的临床试验,概 述,冠心病死亡率降低,中国,概 述,治疗率 控制率 治疗率 控制率,男性,女性,中国高胆固醇人群的治疗率和控制率 (35-74岁年龄组 TC=240mg/dl),概 述,血脂,中性脂肪,类脂,胆固醇 (TC ),磷脂,甘油三酯 (TG ),糖脂,固醇,类固醇,内源性：机体自身合成,外源性：来自于食物,内源性：机体自身合成,外源性：来自于食物,基础知识,甘油三酯,胆固醇脂,磷酯,游离胆固醇,蛋白质,脂蛋白构成,基础知识,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直
3、径 (nm),5,10,IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,Lp(a),脂蛋白分类,CM：乳糜微粒 VLDL：极低密度脂蛋白 IDL：中间密度脂蛋白 LDL：低密度脂蛋白 HDL：高密度脂蛋白,进食,肠,乳糜微粒,甘油三酯90% 胆固醇 磷脂 Apo B48 ApoAI,脂蛋白脂酶 (分解甘油三酯),游离脂肪酸,乳糜微粒残粒,胆固醇 甘油三酯,肝,高脂饮食,减少或降低,外源性代谢途径,VLDL,甘油三酯55% 胆固醇20% (HMG-CoA) 磷脂 Apo B100,游离脂肪酸,胆固醇 致动脉粥样硬化性脂蛋白,肝,减少或降低,内源性代谢途径,IDL,LDL,游
4、离胆固醇,LDL受体 (分解胆固醇),合成增加,脂蛋白脂酶 (分解甘油三酯),HDL的代谢,周围组织 游离胆固醇,HDL,肝,VLDL,LDL,抗动脉粥样硬化性脂蛋白,定 义,血脂异常指由于脂肪代谢或转运异常使血浆中胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)超过正常范围及(或)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下。,病因病理,1.血脂、脂蛋白、载脂蛋白 脂质是甘油三脂、胆固醇和类脂的统称。血脂为血浆中的甘油三脂和胆固醇。 脂蛋白 是由脂质-胆固醇、甘油三脂和磷脂和蛋白质分子-载脂蛋白(Apo)组成的球形大分子复合体。 可分五类： 乳糜微粒（CM）； 极低密度脂蛋白（VLDL）； 中间密度脂蛋白（IDL）
5、； 低密度脂蛋白（LDL）； 高密度脂蛋白（HDL）。,病因病理,2.参与脂蛋白代谢的酶 脂蛋白酯酶（LPL） 分布于毛细血管内皮细胞表面，是清除富含甘油三脂的脂蛋白重要的组织酶。 磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶（LCAT） LCAT由肝脏合成，被分泌到血浆中，将游离胆固醇酯化成胆固醇酯。,病因病理,3.脂蛋白的代谢 CM ：主要含外源性甘油三酯，半衰期约515分钟，一般不引起动脉硬化，但易引起胰腺炎。 VLDL ：主要在肝合成，其次是小肠。主要含内源性甘油三酯。主要功能将内源性甘油三酯运送至肝外组织；半衰期612 小时，其血中水平升高是冠心病危险因素。 LDL ：主要含内源性胆固醇，ApoB占蛋白部
6、分的95%。半衰期34天。主要作用将胆固醇从肝内运到肝外组织。其水平升高与心血管病患病率和病死率升高有关。有高度致动脉粥样硬化作用。 HDL ：主要在肝合成，部分来自乳糜微粒代谢。主要作用胆固醇的逆转运防止动脉粥样硬化的发生。 Lp(a)其脂质成分与LDL相似，其浓度升高可能是动脉粥样硬化和冠心病独立的危险因素。,临床表现,脂质在皮下沉积引起的黄色瘤 脂质在血管内皮沉积引起的脑血管病、动脉粥样硬化、周围动脉疾病和高脂血症眼底改变。,实验室检查,血脂、脂蛋白 血脂项目 (mg/dL),诊 断,诊 断,分类 型 家族性高乳糜血症，外源性甘油三酯明升高； 型 家族性高胆固醇血症（A型胆固醇增高，甘油
7、三酯正常LDL增高；B型胆固醇和甘油三酯都升高； 型 家族性异常脂蛋白血症，胆固醇甘油三酯均明显升高（CM残粒及 VLDL均增高）； 型 高前脂蛋白血症（VLDL增高）， 甘油三酯明显升高，胆固醇正常或偏高； 型 混合型高甘油三酯血症(CM及VLDL增高)，甘油三酯及胆固醇均升高，以甘油三酯明显升高为主。,诊 断,临床分型 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,诊 断,分型 原发性血脂异常：未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素、生活方式不良所致 继发性血脂异常：常见于糖尿病 ；甲减 ；肾病。药物性；其它肝胆系统疾病、胰腺炎、长期过量饮酒等。,
8、治 疗,治疗思路 坚持长期综合治疗； 强调以饮食控制、运动锻炼为基础， 根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。 继发性高脂血症积极治疗原发病。 中西医结合治疗。,治 疗,首要目标 降低LDL-C 治疗原则 根据危险分层个体化调脂是基本原则。 最主要目的是为防治冠心病 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。,血脂异常危险分层,*危险因素
9、包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖,开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人心血管疾病+ 1)急性冠脉综合征病人 2)糖尿病,治 疗,饮食控制及运动治疗 在药物治疗前应先进行36个月的非药物治疗,包括改变不良生活方式、饮食调节(控制总热卡量,减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入)、减肥、戒烟及运动锻炼等措施。 血脂净化治疗 是借助体外循环及相关的血浆脂蛋白分离技术去除过高血脂,从而单独或辅助治疗高脂血症及其并发症的一系列技术。,治 疗,治 疗,药物治疗 部分患者经饮食控制或运动锻炼降脂效果不佳时，应进行药物治疗。 按血脂异常简易分型选择相应的降脂药。 目前主张从作用机制明确，临床证实最多的4大类西药
10、:他汀类、贝特类、烟酸、胆酸螯合剂中选择。,药物治疗,他汀类药物 通过竞争性抑制细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-Co还原酶而抑制胆固醇的合成。 主要用于降低TC和LDL-C。 他汀类是目前唯一能降低冠心病患者死亡率和致残率的降脂药物。 此类药不良反应发生率低，主要为胃肠道反应，横纹肌溶解等肌病发生率很低 。,药物治疗,贝特类 降低TG水平疗效确切，升高HDL-C水平的作用强于他汀类，但降低LDL-C水平作用明显较他汀类弱。 明显降低TG、升高HDL-C的浓度，延缓冠状动脉粥样硬化病变的进展，降低冠心病事件发生的危险性。 其最常见的副作用为胃肠道反应，可致结石形成,故胆石症或胆囊病患者禁忌使用。
11、,药物治疗,烟酸类 既能降低胆固醇又降低甘油三酯，同时还具升高HDL的作用。 适用范围较广，可用于除家族性高胆固醇血症及型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。 其不良反应较大，主要有诱发消化性溃疡、皮肤潮红、搔痒，同时可以引起血糖和尿酸水平的增高。 门腔分流术或肝移植术 前者可使患者LDLC水平降低25%。 肝移植可使LDL受体活性恢复到正常的60%。,中医认识,一、病名 本病可归属于中医学“脂浊”范畴。 二、病因病机 病因 体质、饮食、情志等因素。 病性 本虚标实之证。本虚为脏腑亏虚，标实为痰浊瘀血， 病位 肝脾肾 病机 肝脾肾虚，痰浊瘀血阻滞脉络，而致膏脂布化失度。,中医认识,三、辨证论治 1.痰浊中阻-驱痰降浊-导痰汤 2.肝郁脾虚-舒肝解郁，健脾和胃-逍遥散加减 3.胃热滞脾-清胃泄热-保和丸合小承气汤 4.肝肾阴虚-滋养肝肾-杞菊地黄汤加减 5.脾肾阳虚-温脾补肾-附子理中汤加减 6.气滞血瘀-活血化瘀，行气止痛-血府逐瘀汤合失笑散加减 四、预后与预防 提倡科学膳食、规律的体育锻炼。定期检查。,谢谢各位老师!,
