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1、管道局总医院肿瘤科 石油天使QC成果汇报,提高PICC终端最佳位置率,目录,小组概况,小组成员简介,PICC简介,PICC： Peripherally Inserted Central Catheter 外周静脉置入中心静 脉导管，导管尖端位于上腔静脉，为患者提供中、长期的静脉输 液治疗（7天1年）。,PICC简介,PICC终端最佳位置：应处于上腔静脉下1/3段或接近上腔静脉与右心房交界处，文献 报道：92.5%病人上腔静脉和右心房交界处在第6胸椎间隙水平 第6胸椎及间隙水平定确为PICC终端最佳位置,6,5,4,7,8,注：根据X线胸片以胸椎的影像学标志来确定PICC终端位置,选题理由,PI
2、CC导管细，穿刺对组织的损伤小，不需麻醉及缝针，单人操作，节省人 力和时间，无气胸、动脉损伤及空气栓塞等严重并发症发生，熟悉静脉穿 刺者，经示教后均可迅速掌握其方法，而且维护简单。,01,02,03,目前国内插管过程中无直观定位设备，临床上只能依据对患者体表外测量来确定置入导管长度，而体外测量的长度不可能与体内静脉解剖长度完全一致，不可能使PICC终端全部都在最佳位置。研究显示，PICC终端最佳位置率为44%99%，所以在置管过程中及置管后容易出现导管终端位置不当。,选题理由,导管终端位置与并发症的发生有密切关系，当PICC置入过浅，80%左右的患者在置入之后2周内出现静脉炎。当PICC置入过
3、深，导管尖端置入心脏可能会发生心悸、胸闷，甚至出现心律失常和心包填塞。,导管留置长度取决于体外测量长度。我们研究出一种科学的、更接近静脉走形的体外测量方法，以提高导管终端一次性到位率，避免我们插管拍X线胸片后还需要再次调整终端位置。,选题理由,PICC导管终端位置不当对患者的影响,1、并发症多：静脉炎、血栓、心律失常、心包填塞 2、用药安全得不到保障,现况问题,选定课题,本小组对2013年12月至2014年3月置管工作做了导管终端最佳位置统计，4个月平均准确率仅为46%,提高PICC终端最佳位置率,制表人：王彦超 制表时间：2013.12.10,小组活动计划甘特图,制表人：王彦超 制表时间：2
4、013.12.18,活动计划书,现状调查,本小组对肿瘤科一病区2013年12月2014年3月PICC患者做了PICC终端位置的调查统计，共调查76例次，调查方法是通过胸片以及储存的文本数据查看PICC终端位置 （注：PICC穿刺记录不完整病例、床旁摄片、图像模糊或损坏的除外）,调查者：王彦超、王翠翠 调查时间：2014.3.30,调查一,现状调查,调查总人数共76例次，其具体情况见下表1：,表1 2013年12月2014年3月PICC终端位置分布,制表者：王彦超 制表时间： 2014.3.30,现状调查,调查情况见图1：,制图者：王彦超 制图时间： 2014.3.30,图1,现状调查,小组成员
5、对肿瘤科一病区2013年12月2014年3月PICC置管患者做了 PICC终端最佳位置与非最佳位置所占比例的分析，见图2（调查方法同调 查一）：,制图人：王翠翠 制图时间：2014.3.30,图2,现状调查,小组对2013年12月至2014年3月PICC终端非最佳位置例数进行调查，调查方法同上。,调查者：于士玉、王彦超、边艳玲 调查时间：2014.3.31,调查二,现状调查,根据对X线胸片以及储存的文本数据进行查看，调查结果发现87.81%PICC终端置入过深，详见表2：,制表者：武素宁 制表时间：2014.3.31,表2:2013年12月2014年3月PICC终端位置分布,现状调查,根据上述
6、表格做排列图3：,制图人：王彦超 制图时间：2014.3.31,图3 PICC终端非正确位置分布排列图（2013年12月2014年3月）,现状调查,目标制定依据： 根据以上排列图显示PICC终端到达第7、8胸椎比 例为87.81%，因此将PICC终端到达第7、8胸椎是 造成PICC终端最佳位置率低的主要症结。 本小组经查看相关文献后研究讨论，一致决定有能 力解决主要问题的八成，则PICC终端最佳位置能够 提高到83.64%，计算公式如下： 46%+（1-46%） 87.81% 80%=83.94% 小组又考虑到患者自身解剖结构可能存在差异的风 险，将目标值定为83%。,调查三,设定目标,制图者
7、：于士玉 制图时间：2014.4.6,提升幅度37%,图4：QC活动前PICC终端最佳位置现况值与目标值比较,通过现状调查，小组找到了制定目标的充分依据，一致决定将PICC终端最佳位置率提高至83%定为本小组活动目标，见图4：,原因分析,2014年4月8日本QC小组组长组织全体组员使用头脑风暴法展开了热烈的讨论，对PICC终端置入过深-到达第7、8胸椎水平发生的原因进行了分析，共找出7个可能造成PICC终端置入过深的末端因素，并把其整理为鱼骨图，见图5：,原因分析,PICC终端到达或超过7、8胸椎水平,制图者：宣亚男 制图时间：2014.4.18,护士,患者,培训不到位,测量点不准确,身高不等
8、,胸片,个体差异,拍片时胸部照射部位与X射线不垂直,测量方法,测量路径长,测量工具,测量存在误差,皮尺测量,纸尺 测量,测量路径与静脉走形差异大,视线存在误差,图5 PICC终端到达或超过第7、8胸椎水平原因分析鱼骨图,拍片时,置管侧上肢 与躯干角度 不统一,外测量,输液,生活中,图5,体重不等,要因确认,QC小组成员对7个可能造成PICC终端到达或超过第7、8胸椎水平的末端因素制定了要因确认计划，并按计划逐一进行了确认，要因确认、实施情况及判别标准请见表3：,表3：要因确认计划表,制表人：于士玉 制表时间：2014.4.22,要因确认,确认结果： 确认人：宣亚男 确认日期：2014.5.9,
9、确认内容：小组成员于2014年5月9日对培训资料进行统计，调查PICC 操作的专业护士专业知识培训 （见表4）及考核记录（见表5）。,调查结果显示我科PICC操作的专业护士专业知识培训与考核全部达标。,非要因,确认标准：专业知识培训率100%，专业知识考核率100%。 确认方法：1、查阅我科PICC操作的专业护士专业知识培训记录。 2、查阅我科PICC操作的专业护士专业知识考核记录。,确认1：护士培训不到位,表5： 2013年2014年上半年PICC专业护士考核情况（90分为通过）,表4：2013年2014年上半年PICC专业护士培训情况,制表人：王彦超 制表时间：2014.5.9,要因确认,
10、确认标准：参考文献 确认方法：查阅文献 确认内容：身高与体重对置管长 度的影响 确认结果： 确认人：陈越 确认时间：2014.5.10,确认2：患者身高不等,非要因,调查结果显示不同身高患者导管尖端最佳位 置的比较无统计学意义,要因确认,确认标准：参考文献 确认方法：查阅文献 确认内容：身高与体重对置管长 度的影响 确认结果： 确认人：陈越 确认时间：2014.5.10,确认3：患者体重不等,非要因,调查结果显示不同体重患者导管尖端最佳位 置的比较无统计学意义,要因确认,确认标准：摄片时躯干与X射线垂直 确认方法：调查放射科给予患者摄片时的 体位 确认内容：小组成员于2014年5月11日到 放
11、射科询问并查看患者摄片时 的体位，患者站立，摄片时 躯干与X射线垂直 确认结果： 确认人：武素宁 确认时间：2014.5.11,确认4：拍片时胸部照射部位与X射线不垂直,非要因,调查结果显示拍片时胸部照射部位与X射线垂直,要因确认,确认标准：做到每人同尺 确认方法：查看操作时每位穿刺者使用的 测量工具 确认内容：小组成员于2014年5月9 12日置管患者过程进行查看， 穿刺者用尺均为科室同一提供 的皮尺，未使用纸尺或其它测 量工具。 确认结果： 确认人：王翠翠 确认时间:2014.5.12,确认5：皮尺测量与纸尺测量存在差异,结果显示穿刺者已做到每人同尺的要求。,非要因,要因确认,确认标准：测
12、量路径与实际静脉走形一致 确认方法：测量路径结合胸片进行比对。 确认内容：对原测量路径与患者静脉解剖走形（以胸片为 例）进行比对，查看走形差距。,确认6：测量路径与实际静脉走形差异大,小组成员2014.5.12日对测量路径与患者静脉解剖走形（以胸片为例）进行比对，查看走形差距,结果显示测量方法与实际静脉走向相差较大,结论：测量方法中，整个测量路径呈“横L型”，从解剖角度观察来看，整个测量路径和导管所经过的所有静脉走形差度大，造成了测量准确率低。,确认结果： 确认人：王彦超 确认时间:2014.5.13,是要因,要因确认,确认标准：文献报道：当患者置管侧患肢从 内收位到外展位90 时，大多数 导
13、管尖端平均向上移21mm，只 有少数向下移动；相反，若患者 置管侧上肢从外展90 到内收 时，则大多数导管尖端平均向下 移动21mm。 确认方法：查看患者外测量、拍片、输液时 及带管生活中的角度 确认内容：小组成员于2014年5月13日对患 者外测量、拍片、输液时及带管 生活中的的角度进行查看。,确认7：置管侧上肢与躯干角度不统一：在外测量、 拍片、输液及带管生活中的角度不统一。,要因确认,确认结果： 确认人：于士玉 确认时间：2014.5.14,是要因,外测量时的角度,拍片时的角度,输液时的角度,调查结果显示患者外测量、穿刺、拍片、输液时穿刺侧上肢与躯干角度不统一，导致导管终端位置改变。,活
14、动时的角度,要因确认,通过要因确认，本小组得出2个主要原因,制图人：刘硕 制图时间：2014.5.14,图6：要因图,置管侧上肢与躯干角 度不统一（在外测量、 拍片、输液及带管生 活中角度不统一）,原测量方法测量 路径与实际静脉 走形差异大,主 要 原 因,制定对策,制表人：谢兰兰 制表时间：2014.5.15,表6：对策计划表,确认了PICC导管终端最佳位置率的影响因素后，我QC小组于2014年5月15日进行讨论，制定了对策，详见表6：,对策（一）,患者在我科住院期间90%的时间是在床上输液、休息或病区漫步，小组通过对患者生活中上肢与躯干角度的观察发现，患者在输液或漫步时上肢与躯干的角度趋于
15、30，故本小组将置管外测量角度调整为30。,对策一：改变外测量、拍片时上肢与躯干角度,对策（一）,实施1：本小组于2014年5月16日对行PICC置管患者外测量上肢与躯干角度均改为30。,对策（一）,实施2：本小组于2014年5月16日与放射科沟通确认拍片时改变上肢角度后不影响观片效果，将患者拍片时上肢与躯干角度均改为30,对策（一）,本小组于2014年5月30日调查了2014年5月16日至30日外测量与拍片时调整的角度的执行率，见表7：,效果检查：在放射科的大力支持与本小组的共同努力下，体外测量与X线拍片时角度的执行率达100%，实现了体外测量、拍X线胸片、输液、带管生活中角度基本一致，杜绝
16、了因置管侧上肢与躯干角度的不统一而导致的导管终端位置的改变。,结论：对策目标一实现,表7：调整角度执行率统计,对策（二）,小组成员提出合理化建议：测量时使置管侧上肢与躯干成30角；把测量方法中右胸锁关节测量点改为穿刺侧锁骨中点下缘；增加置管侧上肢与躯干所成30角的顶点，这样更接近于胸片上的导管走形（即置管所经的静脉走形），我小组成员于2014年5月16日起按此方法实施。,对策二：改变一个测量点、增加一个测量点,测量方法,改变测量点,增加测量点,对策（二）,经对策二合理化建议后，外测量路径与胸片上静脉（根据导管走形）走形对比如下：,结论：对策目标二实现,效果检查：结果显示外测量路径与置管所经过的静脉路径基本吻合,效果检查,本小组于2014年5月30日将所有对策全部完成，并按照对策实施了4个月，2014年 10月2日小组成员对2014年6月1日2014年9月30日PICC置管患者
