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1、肌肉骨骼康复学,主编：武继祥 副主编：张长杰 岳寿伟 虞乐华,第十八章 特殊问题的康复,第一节 关节挛缩,关节是骨骼系统中相邻骨之间的功能性连接，是人体运动的枢纽，是肌肉运动的结构基础。,关节挛缩,各种原因所致的关节外软组织痉挛、收缩而致关节活动受限者,烧伤后瘢痕,外伤后、瘫痪后、疼痛等所致的制动,先天性多关节 挛缩症,女，61岁， 因“车祸致右上肢、左下肢骨折，术后伴活动受限2月。”入院。 右肘屈曲活动度4550，右前臂见明显手术疤痕，长约15cm。,再来复习一下关节的解剖结构,基本结构：关节面、关节囊和关节腔。 辅助结构：韧带、关节内软骨（包括关节盘、关节唇）、滑膜襞。 从外部包绕关节的结
2、构还有：肌腱、皮肤等。,关节挛缩是一个独立的功能障碍。同时，容易合并肌力下降、疼痛、日常生活活动能力下降等问题。 康复科的工作任务从两方面展开： 康复评定 康复治疗,康复评定,(一)详细了解关节僵硬的致病原因，发生、发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴的牵压关节过程。即病史 (二)仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。 (三)结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。 (四)手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范围及步态。 (五)日常生活活动能力主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自理活
3、动能力(穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等)。,下肢肌力测定,膝关节活动度测定,关节挛缩是一个独立的功能障碍。同时，容易合并肌力下降、疼痛、日常生活活动能力下降等问题。 康复科的工作任务从两方面展开： 康复评定 康复治疗,康复治疗,(一)运动疗法 (二)矫形器的应用 (三)牵引术 (四)压力治疗 (五)步态训练 (六)手术松解 (七)作业疗法 (八)心理治疗 (九)物理因子治疗 (十)中医、中药治疗,运动疗法,被动运动 关节牵张 关节松动训练 CPM治疗仪 主动运动 助力运动 部分抗阻运动 较大抗阻运动 改善关节活动度以被动运动为主，但由于关节挛缩多伴有相应的肌力下降，故主动运动可以改善以
4、及维持肌肉力量。两者结合，有助于改善被动关节活动度及主动关节活动度。,示例：膝关节松动术,左上and右上：牵引膝关节 左下：膝关节向后滑动 右下：膝关节向前滑动 中间：髌骨松动,下肢CPM治疗仪,肘关节、膝关节、踝关节矫形器,膝关节牵引,烧伤后，四肢穿戴压力衣减少瘢痕生长，进行功能锻炼。,手术治疗,如果关节挛缩已经发生，限制了关节的功能，则需要行松解手术。可依据挛缩的具体情况采取不同的手术方式，如皮肤瘢痕可行瘢痕切除术和瘢痕Z字延长术、皮瓣转移修复术、关节周围组织切断、延长修复术等，以达到改善关节运动范围的目的。 手术后的康复非常重要，一般在23天后即行康复治疗，以主动运动为主，辅助被动功能训
5、练，并且逐日加强训练时间和运动强度，防止挛缩和黏连的发生。,物理因子治疗,在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、音频电治疗、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。,中医、中药治疗,早期可通过中药熏蒸治疗减低瘢痕形成。推拿和按摩可促进局部血液循环，减少瘢痕对关节的限制性和关节囊的挛缩，能够改善关节的运动范围。,胫骨平台骨折术后制动膝关节挛缩的康复,膝关节挛缩,康复评定 1.病史 2.观察皮肤、伤口 愈合等情况 3.膝关节活动度测 量 4.下肢肌力测量 5.大腿、小腿周径 测量 6.步态观察 7.日常生活活动能 力评
6、定,蜡疗/红外线治疗仪,膝关节牵张/关节松动术,膝关节牵引30分钟,主动运动：肌力训练,冷疗（冰敷）/高频电治疗/磁疗等,良肢位保持/矫形器/支具,上肢烧伤后后瘢痕形成肘关节挛缩的康复,肘关节挛缩,康复评定 1.病史 2.瘢痕评估 3.通过X片了解肘关节 是否有骨折、脱位等 情况 4.肘关节活动度测量 5.上肢肌力测量 6.上臂、前臂周径测量 7.手功能评定 8.日常生活活动能力评定,皮肤护理：凉清水擦洗，无刺激 性油膏涂抹保持局部湿润,物理因子治疗软化瘢痕： 音频电疗、蜡疗、超声波、 红外线、紫外线、直流电 离子导入,肘关节被动活动/CPM,主动运动：肌力训练,良肢位摆放/支具/矫形器、压力
7、衣,手术治疗？,第二节 复杂性局部疼痛综合征,一、概述,复杂性局部疼痛综合征 （Complex Regional Pain Syndrom，CRPS） 定义：CRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。 一种慢性疼痛状态 1994年国际疼痛研究协会 (International Asso-ciation for the Study of Pain , IASP )提出CRPS CRPS I型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良(Reflexsympathetic dystrophy, RSD) CRPS II型：由
8、神经损伤引起的灼性神经痛（Causalgia）,二、 临床特点,准确诊断的标准无一致观点 CRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见 疼痛是最主要的临床表现 尚无有效治疗方法,(一) 病因 CRPS的病理生理机制尚不清楚 常发生于年轻的成年人 性别比例为女男 = (2.33)1 起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关 继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关 紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素,二、 临床特点,二、 临床特点,2.交感神经系统的作用: 交感神经系统（Sympathetic Nerve System，SNS）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用 -肾上腺素受体上调、-肾
9、上腺素受体敏化 RSD病人有明显的交感神经系统(SNS)功能损伤 脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少 偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPS型,二、 临床特点,（二）临床表现 在局部疼痛和感觉改变 在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间 要高度怀疑CRPS,关于IASP标准有效性研究表明CRPS,1.至少有以下一种症状： 感觉（感觉过敏） 血管舒缩（温度异常或皮色异常） 出汗体液平衡（水肿或出汗异常） 运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能） 2.有以下一种体征： 感觉（痛觉超敏或痛觉过敏） 血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常） 出汗体液平衡（客观的水肿或出汗异常）
10、 运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤或不能）,(三)按IASP标准,（1）CRPS型的诊断标准： 有引发疼痛等症状的损伤和制动病史 与引发事件不相称的持续疼痛、异常性疼痛 疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或疼痛区域常出汗 不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患 在一些病例中可看到运动失调、营养改变 其中必须符合。,（2）CRPS型诊断标准： 神经损伤后存在持续的疼痛、异常性疼痛或痛觉过敏 痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或异常促汗活动 排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他疾病的存在 其中均需符合,（3）CRPS临床特点： 以上标准主要强调CRPS的临床表现 包括感觉、运动症状和体征 三
11、联征,(三)按IASP标准,（4）分期：CRPS临床上可分为3期。 第一期（急性期）：时间为起病后36个月 特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩平衡 关节活动受限 骨扫描显示钙摄入增加，X线平片正常 第二期（营养不良期）：时间为第一期之后36个月 特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出现营养不良改变 骨扫描正常，X线平片正常或略微脱钙 第三期（萎缩期）：大约在起病后1年发生 特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨萎缩，并伴有痉挛 皮肤常有光泽感或皱缩、发凉 骨扫描显示钙摄入降低，X线平片显示严重脱钙,(三)按IASP标准,3期之间可相互重叠 较晚期被认为是不可逆 废用而产生的运动功能障碍 阶段分期预
12、示把握CRPS最佳治疗时机,三.康复评定,无特殊试验和专项评定方法 评定疼痛强度 全身感觉和功能 血管或神经病学检查,感觉测试 运动测试 自主神经测试 营养机能障碍测试 肢体X线摄片、MRI 药物对照试验 局部麻药交感神经节阻滞 局麻药外周神经阻滞可有区分型、型,三.康复评定,四、康复治疗,CRPS的治疗较困难 治疗目的：缓解疼痛、恢复功能 综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗 CRPS I型和CRPS II型的治疗方法类似,四、康复治疗,物理疗法 运动治疗 冷热交替浸泡 渐进性的皮肤揉擦 辅助患者增加肢体灵活性和力量训练,四、康复治疗,物理治疗 超短波 脉冲短波 磁疗 毫米波 超
13、声波 半导体激光 热疗或冷疗 蜡疗,气体压力肢体循环仪治疗 波浪浴或漩涡浴 超声波治疗 半导体激光治疗 经皮神经电刺激 摩擦与针灸经络治疗,四、康复治疗,运动疗法 应在早期采用 水肿的控制 牵张训练 增强肌力训练 使用夹板 按摩和压力疗法 被动关节活动度训练和牵张训练 关节主动运动 增强肌力训练,四、康复治疗,神经阻滞的治疗 局部阻滞 阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞 肌筋膜疼痛扳机点 反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术 注射胍乙啶,利血平或溴苄胺 哌唑嗪，每天总量18mg,分次口服 苯氧苄胺，每天总量40120mg,分次口服 硝苯吡啶，口服10 30
14、mg,每日3次 强的松,每天口服总量为6080mg，24周内逐步减药至停药 三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物 阿片类镇痛剂,四、康复治疗,神经调节 植入装置如脊髓刺激器 神经切除治疗 慎重选择 外科或化学性交感神经切除 交感神经节射频切除方法 安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断,四、康复治疗,药物治疗：,非甾体类药:NSAIDs 应用最广泛 CRPS早期，炎性反应应用NSAIDs 抗惊厥药 与三环类抗抑郁药相类似 对疼痛有效,三环类抗抑郁药 抗焦虑、抗抑郁药物 三环类抗抑郁药 其它 骨再吸收强抑制剂 静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素 抗组胺药、辣椒素、-阻滞剂、2
15、-拮抗剂 必须注意不良反应,四、康复治疗,手术治疗 交感神经切除术 损伤的外周神经再吻合或移植 神经部分切除术 心理学治疗 心理治疗 IASP建议病程2个月的CRPS病人应接受心理评估,其他治疗 传统医学会 针灸 穴位治疗 推拿,第三节 骨化性肌炎,一、概述,二、临床特点,（一）分类3种类型： 1.局限性骨化性肌炎 外伤、骨折或手术 暴力手法 诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限 血清碱性磷酸酶可以升高 三相核素骨扫描 2.骨膜性骨化性肌炎 是邻近骨膜的新骨形成 多见于脊柱和股骨.如后纵韧带骨化 3. 进行性骨化性肌炎 病因不清 多见于青少年 骨骼肌和结缔组织内钙化 影响脊柱和四肢话动
16、，致残率 病程为进行性,（三）临床分期： 第一期（即伤后12周）： 局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤潮红，温高，压痛 肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高 第二期(2周)：骨化进行期 局部肿胀有消减、僵硬感 X线能显示局部组织阴影 第三期：骨化静止期 软组织僵硬 X线片显示骨化近成熟 关节活动度受到限制,二、临床特点,（四）症状与体征 创伤关节部位 局部手术创伤较重，血肿较重的部位 强制性被动活动的部位 多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌 成熟期诊断主要依据 临床表现、影像学检查 关节活动度受限 （五） X线片检查 软组织密度增高 邻近骨骨膜反映 高密度云雾状钙化 新生骨像,二、临床特点,（六） 同位素骨扫描 （七） CT 检查 （八）诊断 创伤病史 肌肉有硬性肿块，局部压痛 关节活动范围减小 X线片、同位素骨扫描、CT 检查,二、临床
