发作性呼吸困难6小时.

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1、发作性呼吸困难6小时,一、主诉,发作性呼吸困难6小时,患者女，45岁,二、病史询问,（一）初步诊断思路及问诊目的 （二）问诊主要内容及目的 （三）问诊结果及思维提示,（一）初步诊断思路及问诊目的,该患者发病急、重，应在最短时间内作出准确判断及治疗，否则有可能危及患者生命。 除其主诉为呼吸困难外，应详细询问诱发因素、伴随症状、基础疾病、是否治疗、应用药物、治疗效果，尽快排除某些疾病，及时给予治疗，缓解症状，减轻患者痛苦，挽救患者生命。,发作性呼吸困难6小时,（二）问诊主要内容及目的,1、 既往有何疾病 询问是否有心血管疾病，若其有冠心病、高血压、风湿性心脏病等基础疾病，呼吸困难有可能为心功能不全

2、所致， 若其有支气管哮喘则考虑哮喘急性发作， 若其有糖尿病，则有能为酮症酸中毒引起的呼吸困难， 因此只有排除其他疾病，才能做出准确的判断。 2、有无过敏史及从事何种职业 患者接触某种刺激性气体、食物、药物过敏等可引起呼吸困难。 3、发病前有何诱因 发病前是否有劳累、感染、情绪激动，若其有冠心病、高血压，加上述诱因后呼吸困难可考虑心力衰竭； 若剧烈活动或屏气后突发呼吸困难，则气胸可能性大； 如有咳嗽，则不排除异物吸入气道； 如按摩过程中突发呼吸困难，应不排除肺栓塞。,发作性呼吸困难6小时,4、家族史 如支气管哮喘、肺囊性纤维化等有家族遗传倾向。 5、伴随症状 肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有黄痰，

3、说明细菌感染 若咳粉红色泡沫样痰则支持心功能不全的诊断 咯血也是常见症状，如伴有咯血应不排除肺栓塞、支气管扩张、肺肿瘤等引起的呼吸困难 发热提示有感染的可能。 6、治疗情况 用药否，用何种药、具体剂量，效果如何,发作性呼吸困难6小时,（三）问诊结果及思维提示,问诊结果： 患者为家庭主妇，无高血压、冠心病，无肺结核病史， 5年前无明显诱因出现发作性呼吸困难，曾诊断支气管哮喘，应用沙丁胺醇、氨茶碱（具体不详），呼吸困难可缓解。 本次发病前2天咳嗽，咳少量黄痰，无咯血，无发热，略有气喘，自服阿莫西林0.5g tid，氨茶碱片0.2g tid，无效。 6小时前呼吸困难，不能平卧，大汗，无胸痛，仍咳黄痰

4、，应用沙丁胺醇气雾剂，每次一揿，共4次，未见缓解。,发作性呼吸困难6小时,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虑 尚安静,无,轻度增加,稍事活动,喜坐位,中断，单词,时有焦虑 或烦躁,有,增加,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑 烦躁,大汗淋漓,常30次/分,不能,嗜睡 模糊,（三）问诊结果及思维提示,思维提示： 患者无循环系统疾病，且伴咳嗽，咳黄痰，基本可以判定为呼吸系统疾病， 起病急，应考虑支气管哮喘、气胸、肺栓塞、肺炎等疾病， 应在查体时重点查胸部，胸廓是否正常对称，呼吸音强

5、弱，是否有啰音及支气管呼吸音，下肢是否水肿等。,发作性呼吸困难6小时,三、体格检查,（一）重点检查内容及目的 反复呼吸困难多见于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、肺癌、肺纤维化等， 突发呼吸困难常见于气胸、支气管哮喘及肺栓塞等。,发作性呼吸困难6小时,三、体格检查,（一）重点检查内容及目的 首先看胸廓是否对称， 听诊时注意啰音的部位、范围、性质， 湿啰音提示感染，干啰音提示有气道痉挛或堵塞， 干啰音发生的时相是吸气相还是呼气相， 吸气相干啰音多见于气管、大支气管、喉的狭窄或堵塞， 局部干啰音提示不排除肺占位性病变， 呼气性干啰音常见于哮喘、COPD， 听诊注意呼吸音是减弱还是增强，呼吸

6、音减弱常为气胸、肺不张，大叶性肺炎可闻及支气管呼吸音， 注意心脏的大小，以除外心功能不全导致的呼吸困难， 伴下肢静脉曲张者不除外肺栓塞。,发作性呼吸困难6小时,三、体格检查,（二）体格检查结果及思维提示 T 37.0 R 32次/分 P 122次/分 BP 130/70mmHg 神志清楚，呼吸急促，端坐位，三凹征，语不连句，淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，双肺闻及广泛哮鸣音，未闻及湿啰音，呼气相延长，无胸膜摩擦音，心界不大，律齐，音纯，A2=P2，未闻及奔马律，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿

7、，余查体正常。,发作性呼吸困难6小时,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,辅助呼吸肌 活动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,常无,散在 呼吸末期,100,无 10mmHg,可有,响亮 弥漫,100120,可有 1025mmHg,常有,响亮 弥漫,120,常有 25mmHg,减弱 乃至无,变慢,胸腹矛盾运动,三、体格检查,思维提示： 心脏查体未见异常，不支持心源性疾病， 肺部闻及哮鸣音，呼气相延长，呼吸音减弱，叩诊过清音，支气管哮喘可能性大， 进一步行实验室检查及影像学检查，主要明确病变部位、范围，排除其他疾病。,发作性呼吸困难6小时,四、实验室检查及影像学检查,（一）

8、初步检查内容及目的 血常规、ESR、CRP 进一步证实感染性疾病 动脉血气分析 明确是否有呼吸衰竭，判断病情的严重程度 胸部影像学 明确病变部位及范围 肺功能 判断病情的严重程度 痰涂片查结核菌、痰培养加药敏 以针对敏感菌调整药物 血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体 以查找致病原 痰查真菌、1，3-D葡聚糖 明确是否有真菌感染,发作性呼吸困难6小时,四、实验室检查及影像学检查,（二）检查结果及思维提示 血常规 WBC 15.6109/L，N 78%，L 10%，M 6%，RBC 3.84109 /L，Hb 130 g/L，PLT 316109/L。 CRP 80mg/L， ESR 90mm/

9、h。 心电图 窦性心动过速 动脉血气分析（未吸氧）PH 7.38 ，PaCO2 51mmHg ，PaO2 55mmHg。 肺部影像学 双肺透过度增高，右肺下见模糊淡片影。 血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体系列待结果。 已留痰做病原学检测，待结果。 肺功能 FEV1占预计值52，改善率20。,发作性呼吸困难6小时,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,使用2激动剂后 PEF预计值 或个人最佳值%,PaO2（吸空气）,PaCO2,SaO2（吸空气）,80,正常,45mmHg,95,6080,60mmHg,9195, 60%或 100L/min或 作用时间2h,90,

10、PH,45mmHg,45mmHg,60mmHg,降低,支气管舒张试验,用以测定气道气流受限的可逆性。 常用吸入性的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。 舒张试验阳性标准： 1、FEV1较用药前增加12，且其绝对值增加 200ml。 2、PEF较治疗前增加 60L/min或增加20,发作性呼吸困难6小时,四、实验室检查及影像学检查,思维提示： 该患者既往有支气管哮喘，治疗不规范，发病前有感染的病史，胸片提示淡片渗出影，白细胞高，中性粒细胞高，血沉快，CRP升高均支持存在肺炎，治疗效果差，引起哮喘的急性发作。 结合病史、查体、辅助检查，呼吸次数大于30次/分，心率大于120次/分，端坐位、三凹征，

11、语不连句，二氧化碳潴留，肺功能示改善率20%，肺部影像学示右肺下见模糊淡片影，支持诊断支气管哮喘急性发作期重度伴右下肺炎， 动脉血气分析示二氧化碳潴留、低氧血症，可诊断型呼吸衰竭。,发作性呼吸困难6小时,五、治疗方案及理由,（一）方案予抗炎、解除气道痉挛。 吸氧（2L/min)。 异丙托溴铵/硫酸沙丁胺醇2.5mg、布地奈德2ml每日3次，雾化吸入。 多索茶碱0.2g， 每日2次静脉滴注。 盐酸氨溴索60mg，每日2次静脉滴注。 左氧氟沙星0.2g， 每日2次静脉滴注。 甲泼尼龙40mg， 每日2次静脉滴注。 西咪替丁0.4g， 每日2次静脉滴注。 补液。 NS 500ml、10%氯化钾10m

12、l、维生素C 2.5g qd静脉滴注； 5%GS 500ml、10%氯化钾15ml，qd静脉滴注。,发作性呼吸困难6小时,五、治疗方案及理由,（二）理由 患者有二氧化碳潴留，应予低流量吸氧。 患者咳黄痰，白细胞高，胸片提示淡片渗出影，支持社区获得性肺炎的诊断，常见菌以革兰阳性球菌以及流感嗜血杆菌为主，非典型致病菌亦逐年增多，故选用氟喹诺酮类药物，其可覆盖支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌。 支气管哮喘急性发作期首选2受体激动剂，万托林为短期2受体激动剂，起效快。支气管哮喘是气道非特异性炎症，布地奈德可起到抗炎作用，减轻气道炎症。氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛。 为防止出现离子紊乱、酸碱失衡应予补

13、液；予糖皮质激素时易引起消化道出血，因此同时予抑酸剂西咪替丁预防。,发作性呼吸困难6小时,治 疗,3重度至危重度 持续雾化吸入2 受体激动剂，或合并抗胆碱药 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。 加用口服LT拮抗剂。 静脉滴注糖皮质激素，待病情得到控制和缓解后（3-5天），改为口服给药。 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡， 可给予氧疗，必要时无创通气或插管机械通气。 预防下呼吸道感染等。,六、治疗效果及思维提示,1、症状 2天后呼吸困难减轻，咳痰白色。 2、查体 呼吸平稳，可平卧，口唇无发绀，双肺散在干啰音。 3、辅助检查 血气分析（停止吸氧2小时）： PH 7.43，PaO2 90mmHg， P

14、aCO2 42mmHg ，SaO2 98% 痰涂片：革兰阳性球菌为主，未见真菌。 痰查结核菌：阴性。痰培养：未见致病菌。 肺功能：FEV1占预计值86%，FVC占预计值82% 血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体系列均阴性。1，3-D葡聚糖：正常值范围。,发作性呼吸困难6小时,六、治疗效果及思维提示,思维提示： 经治疗患者症状缓解，考虑支气管哮喘治疗以抗炎为主，应用糖皮质激素减轻气道炎症， 同时予支气管扩张剂，氨茶碱等，很快解除气道痉挛，肺功能得到改善，在重度哮喘中早期应用糖皮质激素是必要的。,发作性呼吸困难6小时,七、下一步治疗,静脉应用甲泼尼龙后病情缓解，续用 沙美特罗/丙酸氟替卡松 50

15、ug/250ug，每次1吸，每日2次吸入，待病情平稳1周左右逐步停用甲泼尼龙。,发作性呼吸困难6小时,八、对本病例的思考,患者是中年女性，突发呼吸困难应考虑到是否有气胸、气道肿物、急性喉水肿、异物、支气管哮喘、肺栓塞、心源性哮喘、肺不张、心脏压塞等， 气胸表现为剧烈活动后突发呼吸困难，触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，胸廓膨隆，患侧呼吸音减弱或消失，不能闻及哮鸣音，若支气管哮喘并发气胸则难以从体征上鉴别，应立即行影像学检查以明确诊断； 急性喉水肿、气道肿物表现为吸气性呼吸困难； 异物表现为有异物吸入史，影像学表现为病侧肺阻塞性肺炎或肺不张，若胸片不能明确诊断，应查肺CT； 肺栓塞除呼吸困难外，多伴有咯

16、血，D-二聚体升高，肺动脉增强CT可明确诊断；,发作性呼吸困难6小时,八、对本病例的思考,心源性哮喘者咳粉红色泡沫样痰，心脏扩大，以湿啰音为主； 心脏压塞者有心脏增大，颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等右衰竭表现； COPD常见于中老年人，有慢性咳嗽史，有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征； 上气道阻塞如中央型支气管肺癌、气管支气管结核等可出现类似支气管哮喘样呼吸困难，但常表现为吸气性呼吸困难，痰查瘤细胞、CT可鉴别； 变态反应性肺浸润致病原多为寄生虫、花粉、化学药物、职业粉尘等，常有发热，X线检查表现为多发性、此起彼伏的淡薄半片浸润阴影；,发作性呼吸困难6小时,八、对本病例的思考,经必要的检查及查体排除上述疾病， 该患者既往有支气管哮喘，肺闻及哮鸣音，首先应考虑支气管哮喘急性发作，予支气管扩张剂、抗炎药、抗生素等治疗症状缓解，续用沙美特罗/丙酸氟替卡松50ug/250ug每次一吸，每日2次吸入，嘱其用后漱口防止